肝脏外科的发展趋势及热点

　　1888年德国外科医师Langerhuch成功完成的世界首例择期肝脏切除术，标志着现代肝脏外科的诞生，随着对肝脏解剖和功能认识的不断深人和切肝技术的不断改进，肝脏手术的围手术期病死率已降至1%一5%。然而外科医师们并未满足于此，如何使肝切除术更安全、经济、有效，如何以最小的手术创伤获取最佳的治疗效果，始终是其孜孜不倦追求的目标进人新世纪后，随着当今先进的生物医学和信息科技的发展，传统的肝外科领域内又出现了很多新的变化。　　1数字化肝脏影像评估和“虚拟肝切除”对肝内结构的复杂性的充分认知以及对一功能性预留肝体积的准确评估，是确保肝脏手术安全性的关键‘〕。随着影像技术的发展，一方面，动脉造影CT,经动脉门静脉造影CT、高场强WI、超声造影等高分辨影像手段能发现直径<10mm的肝内微小癌灶，从而显著提高了对肝脏病变的术前检出率;另一方面，将原始肝脏影像进行数字化并建立可视化三维模型的计算机技术，逐渐成为临床医师的新助力2肝脏数字医学影像诊断辅助系统是一种自动化的即时定量分析工具，可以实现肝脏三维容积重建、智能肝段分割功能，肝脏血管和胆管的标记及结构分析功能，肝脏病灶的快速定位、体积测量及与周边血管相互空间关系的定量评估功能，以及最重要的“虚拟肝切除”功能，使得医师能在三维模型上进行可视化的虚拟手术，获得功能性预留肝脏体积等关键数据，还能通过实时调整切肝面，同时满足充分的无瘤切缘、节约功能性肝实质、沿着缺乏脉管结构的区段间隙、避免预留肝脏脉管结构损伤等多重手术要求，从而确定最佳切肝面3。　　2月干脏储备功能和肝切除安全限量，目前肝功能评估方法可分为静态检验和动态检验。静态检验是目前临床卜使用最普遍的方法，包括胆红素、白蛋白、凝血酶原时间等常规生化检查及相应的评分系统，如Child-Pugh分级等，但Child评分只能评估全肝功能，对于安全的手术切除范围缺乏提示意义而在动态检验中，应用最为)、一泛的是州嵘蓄绿(Indocyaninegreen,TCG)排泄试验，ICG排泄的快慢取决于肝脏功能细胞群数量和肝助血流量。通常以注射ISmin后血清中T(}G滞留率(TCGR15)或ICG最大清除率(ICGmax)作为量化评估肝脏储备功能的指标「“，oMakuuchi等s1还建立了基于ICGR15的临床综合评估体系，用于术前评估安全切除范围，在日本得到了较为广泛的认可和应用但一些因素如肝脏血流异常、胆红素水平升高、胆汁排泌障碍等，可对ICG结果产生较大影响。近年来，作为一种特异性的受体显像剂，yymTC-GSA的价值正日益受到关注，991nTC-GSA是用放射性核素标记的去唾液酸糖蛋白受体(Asialoglycoproteinreceptor,ASGPR)的特异性配体，而ASGPR特异地存在于哺乳动物肝细胞表面，采用SPT?.CT技术进行核素显像后，可以定量地反映ASGPR的功能状态及其在肝脏的三维分布其优点在于能评价功能性肝细胞Hm、能结合图像进行分区肝功能评价、检查结果不受胆红素的影响6此项检查在欧美处于临床研究阶段，而在日本已应用}"}}床肝脏切除安全限量是指个体肝切除后功能性顶留肝脏体积(Remnantfunctionallivervolume,RFLV)不小J一必需功能卜[肝脏体积(Essentialfunctionalliveivoli，川e,EFLV)，这也是肝切除手术的安全基线’_由于FFT.V受肝脏体积和肝功能状态两力一lfA因素影响，囚此采用F,FLV与标准肝脏休积(Slaudar<llivevo1}日ne,STY)的比值EF'L}/SLV司一排除个体肝体积差异的影响s根据话体肝移杭所获得的经验推断，正常肝脏的EI'上V/sLV=20%一}5cl}因此正常肝中RF上}-30c}%STY是‘of一以接受的而当肝实质病变时FFL}-/S上丫比位将有不同程度的提高，但任何一种单一的方法难以对其进行准确判断.因此口前}t}i向丁而应川Chili3评分、ICGR15和肝丫维体积评估来进行综合评定、，即对于Clail<l级肝硬化患者，若ICGR15<10%，则liFL}`)40%SLV;若TC}P}Ii为10plc-20c7c，则RFL}')60}}ST,V，若TCGR15为?1r/c一30}7r，则RFT.V须不小于80}}cSL丫若I(:GR15为31c}c40c}c，只能行限量肝切除;若ICGR15>40c1c或肝功能Chi1d}级，则只能行肿瘤除术。　　3肝实质离断器械和技术肝实质离断是肝切除乎术的核心步骤，快速、出血少、术后胆漏及肝脓月，卜发病率低都是肝实质离断技术所追求的口标钳夹法仍然是最基本也是最有效的技术，除此之外，人们一也在探索应用多种设备和技术来离断肝脏常用的有全频超声乳化吸引J1}}av_itronultrasonicsurgicalaspirator,CUSA),超声刀、微波刀、水刀、I}LSSl1eL1111i刀、LiraSu、刀等9尽管新的设备和方法多种多样，也有各自的技术优势，例如超声刀通过超声频率发生器使金属刀头以55.5kHz的超声频率进行机械振荡，使组织内的水分子气化、组织破碎，从而可以精确切割、解刊组织，2一3mm以内的}in.管可安全的凝固、闭合、离断，是腹腔镜下常用的断肝器械;C:US刀是利用低频超声(频率为25kHz和35kHz)的“空化效应”有选择性的粉碎和分离肝实质组织而对血管和胆管无损伤，可帮助外科医师安个的分离血管和胆管;TissueLink}'''-生的焦伽少、组织凝固效果好，因此术野清晰;LigaSure刀的管道封闭效果强，能安全和永久的闭合自_径达7Lnm的血管，且精确作用于组织血管，热扩散和副损伤小，不产生组织粘连和焦痴，等等但就仅有的少量随机对照研究结果来看，这些新方法并没有相对钳夹法取得绝对显苫的优势’‘，，因此一个高质量的肝实质离断术还有赖于术者对这此方法的熟练掌握和灵活运用。　　4术中超声和导航系统术中超声探头因直接置于肝脏表面，避免了干扰，故可清晰显示肝脏病变、肝内血管的图象，从而可指导医师安全、有效地进行乎术一切除1’日本肝脏外科泰牛Nlalsuuchi等}2昌一至亲自参与开发了一种指间超声探头，可力一便的握持在术者指间，在术中可随时随地进行超声探查术中超声不仅可证实术前发现的病灶、还可以发现许多其他术前影像学检查无法发现的病灶，从而在进行肝实质深部的小病灶一切除、多发性肝转移瘤切除以及肝内胆管结石等手术}!寸，可以帮助术者更精确的寻找和定位病灶、拟定安全切除边界、避免手术残留13在腹腔镜片卜切除术中，术者不直接接触肝脏、无法通过手法触诊定位肿瘤及边界，因此术中超声的作用尤为重要，几乎相当于术者手和眼的延伸’“.、在其他外科领域如整形外科、神经外科、胃科等，已经能应用计算机辅助的术中导航系统精确的执行术前顶定的手术规划;目前也有人在尝试建立肝脏外科的术中实时导航系统，通过整合三维摄像、术中超声、触摸控制等设备以及一套订制的专用定位工具，帮助外科医师在术中实际切肝时可以精确“复制”术前在“虚拟肝切除”系统中拟定好的切肝面，提高手术的精细程度。　　5 5月干静脉淤血和静脉重建肝切除后静脉回流障碍对残余肝脏功能的影响日益受到重视，在侵犯第二肝门的恶性肿瘤行扩大半肝一叨除术时，应用冷冻尸体血管行肝静脉重建已经取得良好的效果。数字化肝脏影像评估的应用已经使得医师能够在术前对预留肝脏内可能存在肝静脉淤}m区域和范围进行顶测，但静脉淤血对所在区域肝功能的影啊程度到底有多大以往没有一致的看法既往只能根据肝静脉分支的管径来决定是否需要对其重建，一般认为离断的肝静脉分支管径超过5mm}{寸就需要静脉重建’71<awaguchi等「’8…通过术中TC(}荧光成像法对肝静脉缺血区域进行实时定帚分析，认为肝静脉淤血区域的门脉摄取能力是正常肝组织的40rlo，因此建议在术前评估时，应将预留肝脏中静脉淤血区域的体积乘以系数0.4来计算，以更准确的评价功能性预留肝体积、并作为是否需要行肝静脉重建的依据同时，术中1CG荧光成像法木身就提供了肝静脉淤血区域及程度的实时图像，可作为术中决策是否需重建肝静脉的依据。　　6腹腔镜肝切除和手术机器人微创外科是21世纪外科的主旋律，作为微创外科的主要内容之一，腹腔镜技术已被广泛应用。　　参考文献　　Yamanaka J,Saito S,Fujimoto J. 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