肾动脉及副肾动脉狭窄超声诊断及漏误诊分析

肾动脉狭窄是导致肾血管性高血压的病因，副肾动脉狭窄是肾动脉狭窄的特殊类型，亦可导致供血的部分肾脏灌注压降低，血流减少，引起肾素过度分泌，引发肾血。管性高血压彩色多普勒超声(彩超)检查是肾动脉狭窄筛查、诊断的重要方法，但对副肾动脉狭窄的检出率较低。我院心血管科2008年2月一2012年4月因高血压行肾动脉彩超检查1356例，其中33例( 2. 4%)为肾动脉及副肾动脉狭窄，本文分析此33例的彩超声像图表现，并与计算机断层扫描血管成像((：TA)检查结果进行对比，探讨彩超检查诊断肾动脉及副肾动脉狭窄的漏误诊原因，现分析报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组33例，男18例，女15例;年龄45一78岁，平均68. 4岁。

1. 2仪器和方法应用PHILIPS-HDI4000 , PHII,IPS-1F33型彩超诊断仪，探头频率3. 5 MHz o 33例均禁食8一12 h，取平卧位于腹部体表直接扫查腹主动脉起始处至双侧骼总动脉，二维观察有无副肾动脉，测量副肾动脉内径并确定狭窄部位、范围，计算狭窄程度。彩超观察副肾动脉血流充盈状况，频谱多普勒测量血流速度，同时检查肾段动脉、叶间动脉血流速度、加速度及加速时间。副肾动脉狭窄血流诊断指标与肾动脉狭窄相同，以狭窄处收缩期血流峰速度(PSV) > 150 cm/s为狭窄50%的直接指标，肾段动脉或叶间动脉血流加速度<3 m/s2、加速时间>0. 07 s为狭窄50%的间接指标。33例彩超检查结果均与CTA检查结果进行对比，CTA检查结果以狭窄率>50%为标准。

1. 3结果

1. 3. 1肾动脉及副肾动脉狭窄彩超声像图特征：本组副肾动脉及肾动脉均起源于腹主动脉，副肾动脉开口位于主肾动脉开口水平上方5 cm至下方8 cm，其中12例开口于肾动脉上方，19例开口于肾动脉下方;4例经肾门人肾，27例未经肾门人肾。声窗条件较好的25例二维图像可清楚显示副肾动脉起始段管腔，其中正确诊断副肾动脉狭窄21例，4例开口清楚但中段狭窄漏诊副肾动脉狭窄;肠气干扰、肥胖2例开口显示欠清晰，结合肾段动脉血流指标确诊副肾动脉狭窄，开口位置较低3例漏诊副肾动脉狭窄;;2例肾动脉早发分支狭窄误诊为副肾动脉狭窄;开口位置靠后1例漏诊副肾动脉狭窄。本组副肾动脉走行均难以完整显示，但彩超对其显示率明显高于灰阶超声。本组正确诊断副肾动脉狭窄23例，狭窄处PSV均>150 cm/s，相对应供血区肾内血流呈小慢波，加速度<3 m/ s-，加速时间>0.07 s。副肾动脉狭窄率超过80%的9例中4例相对应供血区肾皮质部分变薄。

1.3.2彩超与CTA检查结果对比：本组CTA检查明确诊断副肾动脉狭窄23例，肾动脉并副肾动脉狭窄8例，肾动脉狭窄2例。彩超正确诊断副肾动脉狭窄23例，将CTA检查诊断为肾动脉并副肾动脉狭窄的8例副肾动脉狭窄漏诊，将CTA检查诊断为肾动脉狭窄的2例误诊为副肾动脉狭窄，以狭窄处收缩期PSV为指标，诊断副肾脉狭窄18例，漏诊6例;以肾段动脉或叶间动脉血流加速度、加速时间结合肾及副肾动脉血流速度为指标，诊断肾及副肾动脉狭窄巧例，误漏诊各2例。

彩超检查将肾动脉狭窄2例误诊为副肾动脉狭窄，CTA检查结果显示均为肾动脉早发分支狭窄。彩超检查漏诊副肾动脉狭窄8例，CTA检查结果显示4例为副肾动脉起始段狭窄，其中I例副肾动脉开口于腹主动脉侧后壁，3例副肾动脉开口位置偏低;4例为副肾动脉中段狭窄。此8例均有主肾动脉狭窄，超声检查时所测各支肾段动脉PSV及加速度降低，血流参数差别不大。

2讨论

正常情况下肾左右各有1支肾动脉，但肾动脉变异情况较多，以副肾动脉变异最常见。肾动脉起源于腹主动脉或腹主动脉分支，多数由肾上极或下极人肾。

以往多位学者采用CTA检查研究肾动脉变异情况，龙德云等〔11报道单侧肾动脉变异率为67.1 %，双侧肾动脉变异率为32.9%;诸静其等〔z〕报道肾动脉解剖变异分别占病例数和肾脏数39. 20%和22. 80%;另有尸解资料报道副肾动脉发生率为43.3% [3]现学术界有关副肾动脉定义仍存在争议，定义标准包括不经肾门额外动脉统计及经肾门额外动脉统计[4]数解剖教材采用第1种定义，但认为额外动脉是否经肾门人肾均有相同的血流动力学意义，本研究采用第2种统计方法，将主肾动脉以外额外动脉均列为副肾动脉。

肾动脉狭窄可引起继发性高血压及缺血性肾病，并发症严重，预后不良。多发性大动脉炎、动脉粥样硬化和肌纤维发育不良是肾动脉狭窄常见病因，文献报道动脉粥样硬化已成为肾动脉狭窄主要原因二。肾动脉狭窄发病率因研究样本不同存在差异，在高血压患者中其发病率为5%，而在动脉粥样硬化人群中其发病率达30% `6'。不同检查方法及诊断标准报道肾动脉狭窄发病率也不同。肾动脉狭窄引起肾脏灌注压降低，血流减少，使肾素过度分泌，这是导致肾血管性高血压原因。肾动脉在肾内很少有吻合支，副肾动脉狭窄可致相应供血部分肾脏灌注压降低，引起肾素过度分泌，也可造成肾血管性高血压[8]有研究指出副肾动脉本身就可引起高血压[9]，但此结论尚存在争议。

肾血管性高血压占高血压总数比例虽不高，但其为少数可治愈继发性高血压病因之一，故逐渐受到重视。临床上对初诊为高血压患者均应检查肾动脉，以排除肾血管性高血压。对高血压病史较长，血压难以控制患者，也应检查肾动脉，以明确有无动脉硬化性狭窄。临床常应用彩超、CTA、核磁共振动脉成像(MRA)3种无创检查手段进行肾动脉狭窄诊断当临床高度怀疑肾动脉狭窄而无创检查不能得出可靠结论时，可应用血管造影检查(DSA)确诊。彩超检查方便、快捷、安全，是筛查、诊断、随访肾动脉狭窄重要方法。但临床上肾动脉狭窄诊断指标不同，现得到共识的诊断直接血流指标有主肾动脉PSV > 150 cm/s，间接血流指标有肾段动脉或叶间动脉加速度<3 m/ s-，加速时间>0.07、主肾动脉PsV为主要指标。有研究认为肾动脉与主动脉血流比值(RIR)诊断肾动脉狭窄更敏感，多项指标联合检测可提高诊断准确性一.但也有研究认为多项指标联合应用不能提高诊断准确性〔13]。

肾动脉变异较多且较复杂，以往学者多认为超声检查副肾动脉显示率低，诊断副肾动脉狭窄较困难，文献有关超声检查发现副肾动脉研究少于CTA,MR及数字减影血管造影(DSA)。有研究提出超声检查发现两侧主肾动脉内径不同可能存在副肾动脉[4];也有研究认为超声造影检查可帮助显示副肾动脉[5]。其他影像学技术，如CTA , DSA均能很好显示副肾动脉，但费用较高，DSA为有创检查，CTA需使用造影剂，故均不能作为常规筛查工具，故超声检查作为肾动脉狭窄筛查首选方法应受到重视。我院近10年行肾动脉检查3665例，检出肾动脉狭窄356例，发病率9. 7%，低于以往文献DSA及CTA检出[m]。本文报道肾动脉及副肾动脉狭窄33例，彩超检查明确诊断副肾动脉狭窄23例，漏诊副肾动脉狭窄8例，肾动脉狭窄误诊为副肾动脉狭窄2例，其中2008-2010年CTA检出副肾动脉狭窄18例，超声漏诊6例，1例因开口位置太低未扫查到，4例因副肾动脉中段狭窄超声难以显示，1例起源部位距主肾动脉起源较近因检查者疏忽或认识不足漏诊。2010年后我们改进超声扫查方法，对各支肾段动脉血流进行检查，对加速度<3 m/s2，加速时间>0. 07 s患者仔细检查，发现13例副肾动脉狭窄中2例超声漏诊，漏诊原因为开口位置较低未扫查到说明方法改进后诊断敏感性明显提高。此13例中3例沿腹主动脉扫查时未发现副肾动脉，肾段动脉多普勒显示1支肾段动脉PSV降低，加速度减小，加速时间延长，呈小慢波，进一步检查发现副肾动脉狭窄。但2010年后2例肾动脉早发分支狭窄误认为副肾动脉狭窄，其肾段动脉血流部分呈小慢波是因肾动脉分支狭窄造成。

本文提示临床接诊原因不明高血压需行彩超检查排除肾血管性高血压者，在主肾动脉水平上下10 cm范围扫查是否有肾动脉开口，可提高副肾动脉显示率。副肾动脉起始部位有时不易显示，如发现肾内各支血管血流参数差别较大，特别是出现加速度减小、加速时间延长、PSV差别较大、y上极或下极局部皮质变薄，均应警惕副肾动脉狭窄。但肾段动脉或叶间动脉血流部分呈小慢波者，有可能是因肾动脉分支狭窄造成，也可能是因主肾动脉狭窄而副肾动脉正常造成，应仔细鉴别。但彩超检查肾动脉受肥胖及肠气干扰影响较大，检查者经验和检查仔细程度很重要，副肾动脉检出尤其如此。

肾动脉狭窄与副肾动脉狭窄发病机制相同，但副肾动脉狭窄超声检出率低于肾动脉狭窄。本组漏诊病例均因肾动脉狭窄或高血压难以控制行CTA检查发现。临床肾动脉狭窄超声筛查阴性者多数不行CTA等检查，分析有部分副肾动脉狭窄患者在超声检查中漏诊，故本组发病率不能代表副肾动脉狭窄真实发病率。

总之，彩超检查诊断肾动脉及副肾动脉狭窄的敏感性低于CTA检查，但仍是此类疾病筛查、诊断及鉴别诊断的重要检查方法之一。

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