经皮肾镜下气压弹道碎石与钬激光碎石治疗肾结石的对比研究

随着医疗技术与手段的不断更新与改革，微创手术因其创伤小、恢复快、疼痛轻等优点已被大多数患者所接受。泌尿外科腔内治疗技术也逐渐步入成熟阶段，现临床上常用的腔内碎石取石术主要分为两种：气压弹道碎石与钬激光碎石术。本组研究对这两种手术方式，在临床治疗效果及安全性方面进行了对比，具有一定的临床参考价值。

1 资料与方法 1.1 一般资料：本组共100例，均为1期单通道碎石手术患者，分为两组，A组为采用气压弹道碎石术的患者，共48例，男27例，女21例，年龄23～66岁，平均43.5岁。结石直径 2.6～5.3 cm，完全性鹿角状结石13例，部分鹿角状结石和多发性巨大结石35例。B组为采用钬激光碎石术的患者，共52例，男28 例，女24例，年龄20～67岁，平均42.7岁。结石直径2.5～6.0 cm，完全性鹿角状结石15例，部分鹿角状结石和多发性巨大结石37 例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手术方式：患者取截石位，在局部麻醉下经尿道膀胱镜下或连硬外麻下输尿管镜下行患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管并留置导尿管持续引流。连续硬膜外麻醉成功后，改为俯卧位，腹部垫方枕，以减少术中肾脏移动范围。经输尿管推入生理盐水，形成人工肾积水。穿刺点一般位于第11肋间或第12肋缘下、腋后线与肩胛线之间，在B超引导下，用18 G穿刺针穿刺目标肾盏，拔出针芯，有浅黄色或淡红色液体流出，则穿刺成功，经穿刺针鞘置入泥鳅导丝或斑马导丝，紧贴穿刺针切开约1 cm，拔出穿刺针鞘，沿导丝用筋膜扩张器逐步扩张所穿刺通道，从F8开始，扩张至F18～F20，留置F18～F20 Peel-away鞘，置入输尿管镜确定经皮肾通道是否理想，并做适当调整，建立好通道后，在输尿管镜下观察并寻找结石，术中用灌注泵持续冲洗，开始碎石取石治疗。碎石取石结束后，在斑马导丝引导下顺利留置F7双“J”管于输尿管支撑并引流，经外鞘插入F16或F18硅胶管做肾造瘘。气压弹道碎石设备为广州捷伦医疗220 V、970 VA、50 HZ碎石机，钬激光碎石设备为LUMENIS的60 W钬激光碎石机。

1.3 统计标准：①手术时间：从皮肾通道建立好后开始碎石起至手术结束止;②结石清除率：术后1周复查腹部平片及B超，无直径大于3 mm结石残留为结石完全清除;③出血量：以术后平均血红蛋白下降率计算;④并发症。

1.4 统计学分析：使用SPSS19.0对各项资料进行统计、分析，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 A组患者手术时间少于B组，差异有统计学意义(P<0.05);而B组的结石清除率高于A组，差异有统计学意义(P<0.05); A组出现发热6例，迟发性出血4例，造瘘口渗液1例，总发生率为 23%，B组发热5例，迟发性出血6例，造瘘口渗液2例，总发生率为 25%，两组并发症比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

经皮肾镜下气压弹道碎石术与钬激光碎石术，是目前临床治疗肾结石应用最广泛的两种微创碎石取石技术。气压弹道碎石术是将压缩的气体驱动碎石机手柄中的碎石针，经碎石针撞击而碎石，探针冲击振幅小，不产生热能，对黏膜损伤轻而短暂，能快速将碎石击碎，但气压弹道碎石针对碎石体积较大，易碎结石的碎石效率较高，对于结石直径较小(<3 mm)和较硬的结石效率较低，而且冲击杆多次撞击同一个部位的黏膜，可致出血，甚至损伤穿孔，加之机械撞击碎石，若碎石移位或结石位于输尿管狭窄部位，则可能延长碎石时间，增加碎石难度[1]。钬激光碎石术是应用波长为2.1 μm的脉冲式激光产生的能量使光纤末端与结石之间的水汽化，形成微小的空泡，并将能量传至结石，使结石粉碎成粉末状，碎石时结石移位小，能将直径<3 mm的结石击碎，残留碎石易排出，残留结实率低，但钬激光碎石只能从正面接触结石，气压弹道碎石不但可正面碎石，而且可从结石侧面接触结石碎石，对于肾盏内较偏僻而且只能通过侧面接触到的结石，通过气压弹道侧面碎石即可成功，且钬激光在碎较大结石时耗时长。本组研究中钬激光碎石组的手术时间明显较长， Teodorovich等认为手术时间长短与术后感染性炎性反应发生率相关，手术时间延长60min，其发生率升高1.6倍。肾结石的碎石疗效与很多因素有关，除了设备原因外，还与操作者的经验，结石部位、大小、数量等有关。气压弹道碎石术与钬激光碎石术各有优劣，若两者联合使用，取长补短，则可大幅提升碎石效率。

4 参考文献

[1] 管 维,陈志强,杜广辉,等.EMS标准通道经皮肾与微创经皮肾取石治疗肾鹿角形结石的疗效比较[J].华中科技大学学报,2010,39(2):269.

[收稿日期：2013-11-15 编校：朱林]