曲安奈德后筋膜下注射联合５３２激光光凝治疗糖尿病弥漫性 黄斑水肿的疗效观察

　　糖尿病视网膜病变是糖尿病最为常见和严重的微血管并发症之一，并已成为四大主要致盲疾病之一[1]。有效地治疗糖尿病黄斑水肿对于提高糖尿病视网膜病变患者的中心视力，改善生活质量具有重要的意义。笔者对我院2010年4月～2013年4月确诊弥漫性糖尿病黄斑水肿患者46例(46眼)行曲安奈德后筋膜下注射联合532激光光凝治疗进行回顾性分析。现报告如下。

1　资料与方法

11　一般资料：本研究选取来我院2010年4月～2013年4月就诊的糖尿病视网膜病变患者，参考美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究小组的分期标准分型：①无渗漏型：眼底荧光血管造影过程中未见荧光渗漏;②局部水肿型：眼底荧光血管造影显示荧光渗漏主要来自黄斑区的单个或成簇的微血管瘤，或来自一小段扩张毛细血管的渗漏，晚期渗漏仅占据黄斑的局部区域;③弥漫水肿型：眼底荧光血管造影显示荧光素渗漏来自视网膜和(或)脉络膜毛细血管，形成黄斑区广泛荧光渗漏;④黄斑囊样水肿型，常与黄斑弥漫性水肿合并发生，也可单独发生，主要表现为造影晚期可见黄斑区花瓣状和(或)蜂窝状荧光渗漏，选取3型和4型的患者，46例(46眼)患者中男18例(18只眼)，女28例(28只眼)，年龄32～70岁，平均(53±65)岁，排除青光眼与家族史患者，排除高眼压症;排除屈光间质不清晰，包括严重的白内障与角膜混浊以及玻璃体出血;排除实施切割玻璃体术;排除未予控制血糖及控制不佳;排除孕妇以及正处于哺乳期产妇。

12　治疗方法：患者在表面麻醉下，将25号注射器针头弯曲为弧形，自外、下直肌之间，顺巩膜面进入后球筋膜囊，注入曲安奈德20mg，1周后予倍频532激光距黄斑中心凹500μm向外做C型格栅样光凝，光凝时间01s，光斑反应1～2级，对合并周边视网膜严重疾病者，2周后分3～4次行全视网膜激光光凝。比较治疗前后最佳矫正视力，眼压，眼底荧光血管造影及OCT(观察水肿的范围，测量黄斑中心凹的厚度)情况及观察其并发症

13　统计学分析：选择SPSS190软件对数据予以统计处理，其中计量资料以均数±标准差(x±s)表示，其组间对比选择t检验;其计数资料对比选择χ2检验，P<005为差异有统计学意义。

2　结果

21　视力：注药前平均视力018±012，激光后2周、3个月、6个月平均视力分别提高至(035±012)、(045±016)、(036±020)，与治疗前比较差异均有统计意义(P<005);注药后2周80%(37眼)视力较术前提高，其中提高两行者占50%(23眼);注药后3个月与治疗前相比65%(3眼)视力无变化，其余患者视力均提高，其中提高两行者占82%(38眼)，与注药后2周相比，视力继续提高占56%，视力不变占39%，视力回退占5%;到6个月时，与注药后3个月相比，7%(3眼)视力继续提高，23%(11眼)视力无变化，70%患者视力较注药后3个月有不同程度的下降

22　眼底荧光血管造影检查：光凝后水肿完全消退者17眼(37%)，部分消退者24眼(53%)，未退者5眼(10%)。

23　黄斑中心凹的厚度：治疗前(39336±9218)μm，治疗后2周、3个月、6个月分别是(25341±6673)μm、(24940± 5864)μm、(25041±6073)μm，和治疗前相比差异有统计学意义(P<005)。

24　并发症：治疗后3个月有3眼(65% )发生眼压增高，经治疗后好转，无晶状体混浊加重。

3　讨论

糖尿病视网膜病变是糖尿病患者严重眼部并发症之一，而糖尿病黄斑水肿则是视力下降的首要原因，其发病率随糖尿病发病率逐年增高而增高。其确切的发生机制尚不清楚，与血-视网膜屏障的破坏有关。色素上皮屏障受损是引起弥漫水肿的主要病理基础，弥漫性渗漏不仅来自微动脉瘤，而且还来自视网膜毛细血管和小动脉。荧光造影显示毛细血管呈弥漫性扩张。对于糖尿病弥漫性黄斑水肿，目前有多种治疗方法，如黄斑激光的格栅治疗、曲安奈德玻璃体腔注射、曲安奈德后筋膜下注射、抗血管内皮生长因子治疗、手术治疗等等。近来发展的玻璃体腔注射曲安奈德及抗血管内皮生长因子药物治疗糖尿病黄斑水肿是行之有效的方法，但缺点是玻璃体腔注射增加了眼内炎、玻璃体出血、视网膜脱离、继发性青光眼及并发性白内障等并发症的发生[2]。经后筋膜注射曲安奈德由于不进入眼内，可避免玻璃体出血，视网膜脱离及眼内炎的发生，这为曲安奈德治疗黄斑水肿提供更为安全的治疗手段。曲安奈德主要为人工合成的一种糖皮质激素长效制剂，可以使花生四烯酸代谢以及VEGF表达均得到有效抑制，能够减轻细胞发生的免疫反应，并控制炎症发展，同时减弱炎症血管表现的渗透作用[3]，后筋膜下注射曲安奈德由于不需进入眼内，易被患者接受，且其可使黄斑水肿减轻或消失，有助于降低光凝所输出的功率及曝光时间，减少光凝的并发症。光凝治疗也减少了曲安奈德水肿反弹的现象，避免了反复多次注射曲安奈德，减轻了患者的痛苦和经济负担，两者有协同作用，可缩短病程。本组资料研究表明，曲安奈德后筋膜下注射联合532激光光凝在治疗前后视力及黄斑中心凹厚度对比有统计学意义，在治疗后3个月疗效达到高峰，而到治疗后6个月疗效有回退现象，这和曲安奈德随着时间的延长而逐渐被体内吸收代谢有关，由于黄斑的弥漫性水肿，激光治疗的疗效并不好，有报道目前黄斑光凝治疗糖尿病黄斑水肿，总体有效率仅为50%，仍然存在相对比例的难治性糖尿病黄斑水肿[4]，因此在曲安奈德发挥作用后要尽快行激光治疗及加强患者的随访工作，尽量使激光及激素治疗的协同作用发挥到最大，保护患者视功能，减少激光及激素治疗的并发症。

倍频532激光光凝联合曲安奈德球后筋膜下注射治疗糖尿病弥漫性黄斑水肿具有疗效高、操作简单、并发症少、经济、患者易接受的特点，此治疗方法适合基层医院推广。但糖尿病视网膜病变是一个多因素协同发展的疾病，其受患者血糖、血压、血脂、糖化血红蛋白等因素的影响，如何减少这些因素的干扰，还需内分泌科医生的协同治疗及患者自我保健意识的提高。

4　参考文献

[1]　杨建华，张　琳，郑利民.曲安奈德玻璃体腔注射联合激光光凝治疗糖尿病性视网膜病变继发黄斑水肿的临床分析[J].中国伤残医学，2012，20(10)：21.

[2]　刘巨平，李筱荣.曲安奈德玻璃体腔注射的并发症[J].中国实用眼科杂志，2006，24(11)：1105.

[3]　侯军军，闫爱珍，袁　红，等.577nm阈下微脉冲激光与传统激光治疗糖尿病黄斑水肿的近期疗效比较[J].中国实用眼科杂志，2012，30(6)：657.

[4]　彭晓燕，张永鹏.糖尿病视网膜病变的治疗趋势[J].眼科，2011，20(4)：217.