大量输血对凝血功能影响的临床分析

输血对于急性大失血、病情危重患者，是必不可少的抢救手段之一。大量输血的定义为：成人患者在<24h输注红细胞悬液≥18U(我国1U红细胞悬液为200ml全血制备)或者<24h输注红细胞悬液≥0.3U/(kg体重)[1]。大量红细胞悬液在短期内输入，可引起诸多不良反应，如凝血因子的稀释、血小板的减少，出现凝血功能障碍。为了解大量输血后凝血机制的变化，回顾性分析我院2006～2012年104例大量输血患者病例资料，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料：本院2006～2012年104例大量输血患者，男72例，女32例，男女比例2.25∶1，年龄16～65岁。

1.2　输血前疾病：急性创27例，心脏手术16例，骨科手术17例，妇科手术13例，胆道手术15例，消化道大出血11例，肺癌5例。排除弥散性血管内凝血(DIC)及血液科疾病和肝硬化等可引起凝血机制异常的疾病。

1.3方法：患者输血前、输血后均查凝血酶原时间(PT)、PT国际标准化比率(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和血小板。将患者分为单纯红细胞组(n=32例，A组)，输注红细胞及少量血浆组(血浆400～1000ml)(n=35例，B组)，输注红细胞及超过1000ml的血浆组(n=37，C组)等三组。

1.4　输注的血液成分：成分血中红细胞18～39u，血浆最少400ml，最多5200ml，冷沉淀10u～20u，血小板1～3人份。单纯红细胞组仅输红细胞，输注红细胞及少量血浆组和输注红细胞及超过1000ml的血浆组之中，同时输注冷沉淀16例(每个冷沉淀10～20U)，12例输注血小板。

1.5　统计学方法：应用SPSS17.0统计软件进行统计学分析，计量数据以(x±s)表示，组间均数比较用t检验进行差异性比较，P<0.05为差异具有统计学意义。

2　结果　　

三组患者输血前凝血功能基本正常，输血后凝血机制变差，以A组最明显，其次为B组，改变最小的C组。三组输血前PT、INR、APTT、FIB、PLT差异无统计学意义(P>0.05)，输血后PT、INR、APTT延长，FIB降低，A组最明显，与B组、C组差异有统计学意义(P<0.05)，B组与C组差异有统计学意义(P<0.05)。三组输血后PLT低，与输血前差异有统计学意义(P<0.05)，但输血后3组之间差异无统计这意义。详见表1。A组输血前后PT、INR、APTT延长，FIB降低，差异有统计学意义(P<0.05)。B组前后PT、INR、APTT延长，FIB降低，差异有统计学意义(P<0.05)。C组前后PT、INR、APTT延长，FIB降低，差异有统计学意义(P<0.05)。

3　讨论　　

各种原因引起的大出血，可出现大量失血，引起失血性休克，对于这类患者，需迅速补充血容量，使血压及其他生命体征的平稳得以维持，红细胞压积维持于30%。补充大量的血容量主要是大量红细胞和部分晶体液、人造胶体。患者在短时间内输入大量红细胞，可造成诸多不良反应，如凝血因子的稀释、血小板的减少，出现凝血功能障碍，如果得不到及时发现及纠正，会引起DIC等严重并发症。有文献报道大量输血>2500ml者可能引起出血倾向;大量输血>5000ml时约1/3的患者有出血倾向[2-3]。大量输血之后的凝血机制异常，原因较复杂，考虑有以下几个因素有关：①大量出血，机体大量的血小板及凝血因子流失，失血性休克，可引起持续的低血压和低灌注，使组织严重缺氧和酸中毒，凝血系统被激活，大量凝血因子和血小板被消耗。②输注大量悬浮红细胞，不含凝血因子和血小板，使患者机体内的血小板和凝血因子被稀释[4，5]。③库存血温度较低，大量输注后可使患者血小板功能和凝血因子活性降低。另外大量输血后血液被稀释，导致纤维蛋白原缺乏，稀释性血小板减少。本组3组都显示大量输血后凝血酶原时间(PT)、PT国际标准率(INR)、活化部分凝血酶原时间(APTT)延长和纤维蛋白原(FIB)及血小板下降。与输血前差异有显著性(P<0.05)。与有关报道一致[6]。因此，大量输血的同时改善凝血机制，防止出血继续加重显得非常重要。新鲜冰冻血浆(FFP)中含有多种凝血因子及生物活性物质，主要用于补充凝血因子，纠正凝血功能障碍。冷沉淀主要含有Ⅰ因子(纤维蛋白原)、Ⅷ因子，另外还含有纤维结合蛋白(FN)以及Ⅸ、ⅩⅠ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ等其他多种凝血因子，其Ⅰ因子(纤维蛋白原)、Ⅷ因子含量大约为血浆的10倍，在机体凝血过程中起重要作用。血小板在止血、凝血过程中发挥重要作用，血小板过低，可引起自发性出血和出血患者症状加重。本组病例显示输注400～1000ml新鲜冰冻血浆组的PT、INR、APTT、FIB的变化，较单纯输血差异有显著性(P<0.05)，输注新鲜冰冻血浆1000ml以上疗效更明显，差异有显著性(P<0.05)，并且输注新鲜冰冻血浆超过1000ml组与输注400～1000ml新鲜冰冻血浆组差异也有显著性(P<0.05)，说明新鲜冰冻血浆的用量与凝血机制的改变成正相关。有文献报道早期高比例的FFP、血小板输注可以提高患者的生存率，且降低RBC的输注量。目前推荐输注的RBC∶FFP∶血小板的比例为1∶1∶1，这一比例更加接近输注全血，符合人体生理需求[7]。本组病例显示输注红细胞及超过1000ml的血浆组凝血机制改变最小，考虑比较接近这个比例。但现在血源非常紧张，不仅不容易输注高比例的FFP、血小板，RBC∶FFP∶血小板的比例为1∶1∶1也不易达到，冷沉淀更不易得到。有文献报道患者使用10～15ml/kg的FFP，就可以维持30%凝血因子，达到正常凝血状况[8]。本组病例显示输注400～1000ml新鲜冰冻血浆组也能改善凝血功能障碍，与此相符。本组病例显示冷沉淀、血小板用量偏少，考虑与血源紧张有关。因此，在大量输血的同时及时输注新鲜冷冻血浆和/或血小板，以及冷沉淀，特别是新鲜冷冻血浆，是预防和改善凝血功能障碍的重要措施之一，可避免出血加重。

4　参考文献

[1]　杨江存，徐永刚，孙　杨，等.大量输血指导方案(推荐稿)[J].中国输血杂志，2012，25(7)：617.

[2]　ComoJJ，DuttonRP，ScaleaTM，etal.Bloodtransfusionuseratesinthecareofacutetrauma[J].Transfusion，2004，6(44)：809.

[3]　李　霞，冯　磊.手术中快速输血的并发症观察与护理体会[J].吉林医学，2011，32(10)：2013.

[4]　聂永梅，李志强，徐文浩.大量输血时可能出现的代谢问题[J].中国输血杂志，2003，16(5)：371.

[5]　腾　方，陈方祥.大量输血及其并发症[J].重庆医学，2007，36(24)：2502.

[6]　韩　杰，李春华.大量输血患者及时输注血浆的重要性[J].四川医学，2011，32(7)：1044.

[7]　徐翠香，杨江存.传统大量输血观念的更新[J].中国输血杂志，2012，25(7)：624.

[8]　中华医学会麻醉学分会.麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)[J].中国实用外科杂志，2008，28(6)：422.