高原泌尿系结核的诊断体会

作者：向阳 仁青旺堆

【摘要】 目的  提高泌尿系结核的诊断水平。 方法  回顾分析20例泌尿系结核的临床资料，总结其诊断经验。 结果  最常见的主诉为尿路刺激征和血尿，分别为66.7%和33.3%。尿沉渣涂片抗酸杆菌阳性率为36.7%，静脉尿路造影（IVU）、逆行肾盂造影、CT确诊分别为23.3%、66.7%和70%，18例接受手术治疗，2例行组织活检，病理检查均证实为泌尿系结核。 结论  泌尿结核的临床诊断应综合病史、尿液分析、影像学分析、病原学诊断等多种方法加以诊断，X线检查应首选IVU和逆行肾盂造影，对未能明确诊断者，CT检查的诊断价值较逆行肾盂造影更大。

【关键词】  泌尿系结核;肾结核;诊断       　　近几年来，结核的发病率开始回升，已成为威胁健康的主要疾病之一。据统计我国现有活动性结核患者达590万，全国已经感染结核的人数高达3.3亿，占全国人口的1/4，大约15%～20%的结核病例为肺外病变其中泌尿系结核占30% ［1］ ，居结核发病率的第二位。由于西藏人民生活水平及医疗卫生条件等因素，结核发病率尤为突出，泌尿系结核多发于20～50岁，男性多于女性。近年来，临床泌尿系结核发病率有上升趋势，但由于临床不典型病例的增加且抗酸杆菌试验约有10%～20%假阴性，致使少数患者诊断更加困难 ［1］ 。因此，对泌尿系结核的诊断认识仍需重视。我们回顾分析20例泌尿系结核患者的临床资料并总结其诊断经验，现报告如下。

　　1 临床资料

    本组20例，男11例，女9例，年龄为20～57岁，平均31.5岁，病程3个月～5年。肾结核并发输尿管结核20例，左侧11例，右侧9例，其中合并附睾结核7例，且双侧破裂流脓4例，膀胱结核2例，主诉尿路刺激征16例，血尿10例，肾区疼痛14例，脓尿15例，发热、盗汗乏力10例，尿常规异常16例，20例均做尿涂片检查，其中8例抗酸杆菌阳性。

    2 诊断方法及治疗

    20例均做B超、肾输尿管与膀胱X线检查（RUB）和静脉尿路造影（IVU）检查。明确诊断肾结核无功能、对侧功能尚好者给予患肾及部分输尿管切除术;附睾结核给予患者附睾切除，术前抗结核药物治疗2周，术后继续治疗6个月～1年;膀胱结核予膀胱镜检，组织活检给予抗痨治疗。

    3 结果

    本组最常见主诉为尿路刺激征（55.7%），血尿（30.3%）和附睾肿胀破溃流脓（24%）。尿常规异常为80%。尿沉渣涂片抗酸杆菌为36.7%。IVU、逆行尿路造影、CT诊断符合率分别为23.3%、66.7%和70.0%，病理报告均为结核。

    4 讨论

    近年来西藏泌尿系结核发病率有所回升，由于临床表现不典型，以及对泌尿系结核认识上的忽视，使不少泌尿系结核患者延误诊治造成严重后果，因而仍需强调对泌尿系结核诊断的重视。

    泌尿系结核的临床诊断，主要依靠病史分析与影像学检查。首先详细分析病史，泌尿系典型症状包括尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿，腰痛、发热及盗汗。对一些症状不典型并仅有上述1～2种表现且极不可忽视，归纳有:（1）中青年患者出现无症状血尿;（2）仅有轻微腰痛，无膀胱刺激征状;（3）仅有顽固性尿频而无其它明确原因;（4）反复脓尿经抗感染治疗无效者，给予重视并了解有无其它部位结核，有利于对泌尿系结核的诊断，同时在明确泌尿结核诊断时，应考虑到存在其它部位结核的可能性并做出及时的处理。

    在泌尿系结核的早期诊断中，尿液化验占重要地位，本组20例患者中，尿路刺激征（55.7%）、血尿（30.3%）、睾丸肿胀破溃流脓（24%）为最常见症状，尿液分析发现红、白细胞占83.3%，因此对反复发热、尿频、抗菌药物治疗无效尿常规检查异常者，应考虑泌尿系结核的可能。不要一概视为慢性膀胱炎或前列腺炎而延误诊治，应进行相应的影像学检查。

    影像学检查可为泌尿系结核的诊断提供重要依据，我院常规行B超检查，但对于B超在泌尿系结核诊断中的价值，学者们看法不一 ［2］ ，一般认为尽管B超已被广泛应用于临床，在许多急病的诊断中显示出其优越性，但由于在泌尿系结核的诊断方面缺乏特异性，仅作为一般筛选方法，定性比较困难。而X线检查对于诊断肾结核则具有决定性作用 ［3］ 。早期以静脉肾盂造影（IVP）和逆行性尿路造影首选，可显示乳头病变侵犯肾盏边缘时引起肾盂边缘不整，肾盏破坏、肾盏上极不规则缺如影，空洞形成但因肾积水，不易显影。逆行肾盂造影的典型表现为肾盏球扩张，肾盂狭窄，输尿管条束状僵硬及节段性狭窄，膀胱挛缩蛋壳样改变，但因插管技术水平不高而易失败，所以X线检查对于诊断泌尿系结核具有决定性作用，CT对肾结核的诊断正确率为74.1% ［4］ ，泌尿系结核在CT表现为:肾盂、肾盏和输尿管扩张，肾实质内多发囊性改变，囊壁不规则和粗糙，肾实质破坏有钙化或空洞形成，肾盂及输尿管壁增厚，输尿管有僵硬感，上述表现应与一般的肾积水鉴别，肾积水表现为梗阻上方的输尿管、肾盂和肾盏扩张较弱而肾结核往往表现为局部肾囊扩张和积水。CT适合中、晚期病变的诊断、IVU显影差者，CT的实用价值比逆行造影更大。

    综合上述，笔者认为泌尿系结核的诊断应综合病史分析，影像学检查病原学诊断等各种方法，X线检查方法应选IVU和逆行性肾盂造影，如两者未能确诊，则应选CT检查以明确诊断。  　　【参考文献】

    1 李松年.不容忽视的结核病.中华放射学杂志，1996，30:149.

    2 袁寄立，苏怀庆，樊游掌，等.40例肾结核的临床分析.临床泌尿外科杂志，1993，8（2）:91-92.

    3 吴阶平.泌尿外科.济南:山东科技出版社，1993，349-356.

　　4 孟荟.泌尿系结核.中华泌尿外科杂志，2001，21（2）:123-125.

　　作者单位:850000西藏拉萨，西藏自治区第二人民医院外二科