肾衰时使用激素指征与方法的探讨

作者：郑艳红

【关键词】  肾衰

随着经济发展，医疗诊断技术的提高，促进对肾病治疗的有效率，通过荧光免疫和电镜检查，认识到许多肾病与免疫有关，使激素在肾病中的应用比较普遍。对于肾功能衰竭患者出现的各种临床表现能否使用激素，目前仍是医学界关注的问题。有严重氮质血症、高血压、重度贫血、出血倾向、瘙痒、眼底变化及肾影缩小的肾衰病人如使用激素不仅无效，反而使血压升高，蛋白分解加快而加重肾损害，对于快速进行性肾炎、狼疮性肾炎所致的肾功能不全，如果视病情早期使用，有时收到一定的效果。本文结合临床实践，对肾衰时激素的使用进行了探讨。

1 早期肾衰病人

首先要明确诊断是原发性的还是继发性肾衰，如果是继发肾衰应先作病理方面的治疗，并且补充血溶量及对症处理，这时不适应使用激素，对已证实有膜性增殖性肾炎、局灶性肾小球硬化症等所致的肾功能不全者，均不适应使用激素。如果在临床上出现明显的血尿、舒张压高，浮肿，化验尿中二磷酸果糖持续阳性，尿蛋白电泳检查为非选择性者，也不适应或谨慎使用激素。

2 肾衰病人

由于肾衰出现厌食、恶心、呕吐、贫血、低白蛋白血症、酸中毒等，使机体抵抗力下降，潜在的感染病灶更不易被发现，而激素又可掩盖继发感染症状，如果要想使用激素，首先逆转肾功能，按期复查血、尿常规，胸部X线检查，一旦发现有合并感染时及时配合抗生素治疗。

3 狼疮性肾炎者

如果肾功能良好，应早期足量长疗程或大剂量短冲击治疗，有可能取得较满意的效果。若血肌酐≥4mg/dl时不要使用激素或细胞毒性药物，因肾脏常纤维化固缩，使用也无效果，而且会使病情加重。

4 急进性肾小球肾炎

因这种肾炎可迅速发展为终末期肾衰，有的采用口服激素和免疫抑制剂或抗凝治疗，常未能改变本病预后。目前多主张大剂量激素冲击治疗，主张药物为强的松龙1g静脉滴注，1日1次冲击5～7天。然后改为强的松每日60～100g口服维持治疗2～4周，也可以使用大剂量强的松（1mg?kg -1 ?d -1 ）、环磷酰胺和血浆置换疗法，以保护肾功能，有效率可达80%以上。冲击疗法对一般治疗无效者，通过短程冲击，可直接作用于肾小球基底膜，发挥抗炎、解毒、抗过敏的作用，使临床症状迅速缓解，度过危险期，降低死亡率，关键在于早期用药。

5 对于原发性肾病综合征、肾源性肾功能衰竭早期

使用激素或利尿过度时，均可促使高凝状态更为严重。当有血溶量减少，血小板计数增高，凝血时间缩短，血、尿二磷酸果糖升高者，应及时配合抗凝、纤溶治疗，可减轻激素的不良反应而提高疗效。

激素能促进蛋白分解，长期大剂量使用，可使水钠潴留，浮肿加重，血压升高，加重或导致氮质血症，这是对肾衰者不利的，必须使用，应适当配合低蛋白饮食、用利尿剂及降压药，同时限制钠盐摄入，待尿量增加后及时补钾、并给予维生素B 6 及苯丙酸诺龙，以促进蛋白吸收合成。

总之，对肾衰病人使用激素有严格的界限和适应证，原则上应在肾衰的早期合理适当的配合使用。有活检资料的更可提供依据，对于狼疮性肾炎快速进行性肾炎所致的早期肾功能不全是大剂量激素冲击治疗的指标，对晚期固缩肾，B超肾影明显缩小者，则禁用。应及时采取透析疗法或肾移植，有可能挽救生命。

作者单位:067000河北省承德市卫生监督所