慢性肾衰患者合并结核的诊治体会

作者：高秀侠    作者单位：230041 安徽合肥，武警安徽省总队医院肾内科

【关键词】  慢性肾功能衰竭

    慢性肾功能衰竭患者由于体液免疫及细胞免疫功能均受到损坏，发生感染的危险性远远高于普通人群［1］，如结核感染，常因缺乏特异的临床表现及低反应性的实验室检查延误疾病的诊断及治疗。现将2003年1月～2007年12月我科收治住院27例合并结核的肾衰竭患者诊治情况分析如下。

    1  对象与方法

    1.1  纳入标准  各种原发或继发性慢性肾脏病变致肾单位严重受损、功能缓慢衰退而至不可逆转肾衰［2］。合并结核诊断按中华医学会结核病分会于1998年修订的中国结核病学分类法，并参照以下原则：（1）不明原因发热伴有咳嗽或咯血，常规抗生素治疗无效，胸片提示肺部米粒样或浸润性病灶或痰涂片找到抗酸染色阳性细菌或培养有结核杆菌生长；抗痨治疗数天后体温正常；（2）不明原因发热1个月以上，排除常见结缔组织疾病、肿瘤、血液病等，常规抗生素治疗无效，抗痨治疗数天后体温逐渐下降正常；（3）不明原因大量浆膜腔顽固性渗出或血性积液，伴消瘦、纳差或发热；排除常见结缔组织疾病、肿瘤等；经适当积液放出和抗痨治疗数天后积液逐渐吸收。

    1.2  排除标准  由肾结核或全身系统性结核导致肾衰不入选研究对象。

    1.3  一般资料  2003年1月～2007年12月我科收治住院慢性肾功能衰竭患者498例，27例合并结核的肾衰竭患者，结核发病率5.4%；其中男19例，女8例；平均发病年龄33.2±6.4（20～62岁）。导致慢性肾功能衰竭的基础性疾病为：慢性肾小球肾炎18例，糖尿病肾病5例，系统性红斑狼疮1例，余3例病因不明。

    1.4  临床表现  27例患者中，肺部结核4例（14.9%），结核性胸膜炎6例（ 22.2%），结核性腹膜炎3例（11.1%），14例（51.9%）部位未明。患者均有乏力、纳差、消瘦及困倦。午后低热8例，高热2例，12例表现为胸水，6例表现为腹水。

    1.5  治疗方案  所有患者均接受三联抗痨药物治疗：利福平（450mg）、异烟肼（0.3g）、乙胺丁醇（0.5g）每天1次顿服，常规服用2～3个月后，继续服用异烟肼和利福平治疗。总疗程1～1.5年，病情重者加用异烟肼静脉滴注。

    1.6  统计学处理  计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异有显著性。

    2  结果

    2.1  抗结核抗体及PPD试验检查  27例患者中抗结核抗体阳性10例（37.0%）。PPD试验阳性仅8例（29.6%）。本院同期呼吸科诊断的85例结核患者（非肾衰）抗结核抗体阳性率72.3%，PPD试验阳性率70.2%，两组相比差异有显著性（P＜0.05）。

    2．2  治疗效果  1例系统性红斑狼疮合并肺部结核死亡，1例糖尿病肾病因全身多脏器功能衰竭死亡，1例因不正规用药致病情反复发作而死亡。余24例患者均经抗痨治疗后均于4周内控制病情，总有效率88.9%，2例用药2个月后出现视觉异常，停用乙胺丁醇后视力恢复正常。1例服用3个月后出现血清转氨酶升高，经保肝及调整用药后恢复。

    3  讨论

    慢性肾功能衰竭患者常伴免疫功能低下，本组结核发病率为5.4%，显著高于普通人群（0.523%），是普通人群10倍。慢性肾功能衰竭患者合并结核病原因是多方面的，可能包括：（1）感染复发。患者可能有肾衰之前感染结核，由于抵抗力正常未发病，在慢性肾衰后抵抗力下降使静止结核病灶复燃。本组病例肺外结核比例高也支持感染复发。（2）传染源多。目前我国大部分传染性结核病患者仍自由活动，构成遍布城乡的结核传染源，对免疫力低下的慢性肾衰竭患者构成威胁。（3）慢性肾衰竭患者免疫力低下。本组病例中肺结核仅占14.8%，能够明确部位的48.1%，而部位不明的结核病患者占51.9%；说明慢性肾衰患者不典型结核发病率高。故临床上对不明原因长期不规则发热，排除常见结缔组织疾病、肿瘤、血液病后应考虑合并结核可能；必要时可诊断性治疗，以免延误治疗时机。PPD试验及抗结核抗体检查阳性率显著低于同期我院非肾衰结核病患者。从一个侧面说明慢性肾衰者确实免疫力低下，也说明抗结核抗体和PPD试验对慢性肾衰者合并结核病的诊断价值有限。因慢性肾衰尿毒症或血液透析影响抗痨药物的代谢和清除，故有条件者根据相关药物浓度调整药物的剂量。本组88.9%的患者于治疗4周内起效，其中近半数患者在治疗2周内症状缓解，说明慢性肾衰患者合并结核病对抗痨治疗仍敏感。

【参考文献】  1 Vanholder R, Ringoir S, Dhondt A, et al.Phagocytosis in uremic and hemodialysis patients： aprospective andcross sectional study. Kidney Int,1997，39:320-327.

2 叶任高，沈清瑞.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994,67-69.