以高血钙、低血钾为临床特征的白血病1例报告
发表时间：2009-09-23 浏览次数：843次
作者：彭丹 熊英 王晓榕 邹典定 赵东赤 作者单位：430071 湖北武汉，武汉大学中南医院儿科
【关键词】 白血病；高血钙；低血钾；儿童
白血病是小儿时期最常见的恶性肿瘤之一，其特点是白血病细胞在骨髓中恶性增生，并浸润其他组织与器官，临床表现为贫血、出血及感染等症状。但以电解质紊乱为突出临床特征的白血病较为少见［1］。现就1例以高血钙、低血钾为临床特征的儿童急性淋巴细胞白血病分析如下。
1 临床资料
患儿，男，8岁。因“双膝关节疼痛伴跛行一个月余”于2008年6月23日入院。患儿一个月前无明显诱因地感膝关节疼痛，行走时明显，伴跛行，有乏力感。休息时疼痛不明显。左膝疼痛较右膝重，呈进行性加重。起病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠可，便秘，小便正常。无发热，盗汗等其它不适。门诊以“双膝关节疼痛原因待查”收入院。既往史无特殊。PE：T37℃，R30次/min，P110次/min，BP100/60 mmHg，身高121 cm，体重19.5 kg，贫血貌，消瘦。心、肺听诊无异常，腹软，肝、脾肋下未触及。左膝关节稍肿胀，皮温稍高。右膝关节无红、肿、热。两膝均活动受限。神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规：WBC 7.3 G/L，N 43.2%，L 47.2%，RBC 4.3 T/L，Hb107 g/L，PLT 227 G/L。ASO 76.9 kU/L，RF 4.2 kU/L。CRP 26.5 mg/L。ESR 40 mm/h。双膝关节X片：双股骨下段干骺端骨密度降低，骨边缘尚清楚；双胫骨上段干骺端骨质增生（见图1）。肝功能无异常。肾功能BUN 7.37 mmol/L，UA 856.4 μmol/L。血气检测：pH 7.473，PCO2 42.5 mmHg，PO2 90 mmHg，HCO-3 31.1 mmol/L，BE 7 mmol/L，SO2 97%。 K+ 2.95 mmol/L，Na+ 139.2 mmol/L，Cl- 94.8 mmol/L，Ca2+ 3.5 mmol/L，Mg2+ 0.96 mmol/L，P 1.18 mmol/L。尿常规：pH 6，比重1.015。24 h尿电解质：K+ 30.97 mmol/d，Na+ 42.89 mmol/d，Ca2+ 8.97 mmol/d，Cr 2188.48 μmol/d。甲状旁腺素6.34 pg/ml（参考范围15～65 pg/ml）。
腹部B超，右肾小结石。双侧甲状旁腺B超正常，甲状旁腺CT正常。心电图窦性心律，部分导联T波改变。胸片无异常。头颅及双上肢X片无异常。头颅MRI无异常。
图1 双膝关节正侧位X片箭头所指分别为左、右股骨下段干骺端骨密度降低
治疗经过：补钾治疗1周，复查血清电解质K+ 2.83 mmol/L，Na+ 138.4 mmol/L，Cl- 100.2 mmol/L，Ca2+ 4.59 mmol/L。血常规：WBC 7.34G/L，N 53.7%，L 32.7% ，RBC 3.78T/L，Hb 95.7g/L，PLT 177G/L。遂行骨髓穿刺检查，细胞形态及组织化学染色提示：ALL(L3型)骨髓像（见封四图2）。
2 讨论
各型白血病的临床表现虽有一定的差异，但基本相同。早期多表现为倦怠、无力或烦躁、食欲不振、偶有呕吐。常伴贫血、出血、感染以及白血病细胞浸润各脏器所致的症状。骨、关节疼痛也是常见首发症状。典型骨骼影像学变化有：①长骨的干骺端密度减低的横纹带，②广泛和局灶性的溶骨表现，③骨膜反应和骨膜下新骨形成，④骨硬化等。
与现有文献报道不同，该例患儿以双膝关节疼痛为起病的主要症状。值得注意的是该患儿生化检查提示持续高血钙，同时伴有低血钾。有资料显示，白血病早期合并高钙血症并不少见［2］，其机制包括：① 肿瘤直接浸润或转移引起局部骨破坏,如多发性骨髓瘤和乳腺癌是肿瘤直接浸润或转移引起的高钙血症［3］；② 肿瘤或副肿瘤分泌体液因子（PTH相关蛋白、Vit D 类、PGE2、TNF、 IL2和IL6）介导破骨细胞骨吸收增强（Osteoclastic bone resorption）［3］。该例患儿双膝关节X片提示双股骨下段干骺端骨密度降低，表现为骨质脱钙，且血清PTH明显降低，据此提示存在白血病细胞参与钙调节相关蛋白的异常表达。
此外，该患儿出现高钙血症的同时合并低血钾和代谢性碱中毒，虽经静脉、口服补钾治疗，但低血钾仍未被纠正。白血病导致的低钾血症多为继发性因素所致，如利尿剂的使用，纳差，呕吐，腹泻等。但该例患儿病程显示似与其无关，且低血钾条件下24 h尿钾明显增加，高度提示经肾脏丢失钾离子导致低钾血症［4］。推测其可能的病理生理过程为白血病细胞分泌某种体液因子作用于或直接侵犯于肾脏的肾小球旁器，产生类Bartter综合征，即激活肾素血管紧张素醛固酮系统，使肾脏排钾增多，导致低钾血症及代谢性碱中毒，但确切的机制有待进一步证实。
【参考文献】1 刘美娜, 罗学群, 卢亚亚, 等．以高钙血症为首发症状的急性淋巴细胞白血病1例并文献复习［J］．实用儿科临床杂志, 2007, 15: 11601161．
2 Mittal M K．Severe hypercalcemia as a harbinger of acute lymphoblastic leukemia［J］．Pediatr Emerg Care, 2007, 23(6): 397400．
3 Mundy G R, Ibbotson K J, Souza S M, et al．The hypercalcemia of cancer clinical implications and pathogenic mechanisms［J］．N Engl J Med, 1984, 310(26): 1718 –1727．
4 Ali A A, Flombaum C D, Brochstein J A, et al．Lactic acidosis and renal enlargement at diagnosis and relapse of acute lymphoblastic leukemia［J］．J Pediatr, 1994, 125(4): 584586．
