血液透析患者内瘘并发症的分析及护理

作者：温玉屏

　　[论文关键词]血液透析 内瘘 并发症 护理 　　[论文摘要]重视对血液透析患者内瘘并发症的护理,对疾病的治疗和患者远期生存质量的提高有积极的促进作用。

　　血管通路是透析患者的“生命线”，健康通畅的血管通路是其得以有效透析长期存活的基本条件，长期透析的患者多采用自体内瘘，而目前内瘘3年存活率为65%~75%，其成功率长短除与患者动、静脉条件有关外，还与内瘘术后护理和使用是否恰当有关。 　　 　　一、资料与方法 　　（一）一般资料 　　选自2004年1月~2007年1月解放军二五一医院血液净化中心血液透析使用新内瘘患者30例。透析次数均为2次/周，每次时间4~5小时，均采用全身肝素化，16号专用针，碳酸氢盐透析，止血带压迫止血，松紧以不出血且能感到搏动为宜，据患者个体差异而定时间，一般20~30分钟。观察患者内瘘在3年内并发症的发生率及发生时间，并发症包括血栓的形成、内瘘狭窄、内瘘感染和内瘘动脉瘤的形成。 　　（二）方法 　　血栓的形成：表现为透析是流量不足，吻合口处血管搏动、震颤消失、血管杂音消失，如静脉端有血栓形成，则静脉压明显升高；内瘘狭窄：表现为透析时血流量较原来减少，如近心端静脉狭窄，使静脉压升高，甚至导致强迫超滤；内瘘感染表现为局部表浅皮肤炎症、蜂窝织炎或脓肿的形成。全身表现，少量细菌或毒素可以进入血行引起毒血症和菌血症；内瘘动脉瘤表现为穿刺点附近血管异常扩张、膨出，直径>1.5cm 　　 　　二、结果 　　本组30例患者，年龄35~60岁之间，其中男18例，女12例。内瘘使用时间3年，血栓形成2例、内瘘狭窄2例、内楼感染0例、动脉瘤3例。 　　 　　三、原因分析 　　（一）血栓的形成 　　早期（术后24小时）血栓形成原因[1]血管条件差（如血管太细、有静脉炎、血管痉挛等）；[2]术中损害血管内皮，吻合口时动静脉对位不良等；[3]高凝状态；[4]血容量不足，低血压等；[5]原发病合并血管病变（如糖尿病、红瘢狼疮等）。晚期形成原因：[1]使用不当或止血方法不对；[2]局部感染；[3]低血压、脱水、失血；[4]使用红细胞生成素，使血液粘稠；[5]动脉化的静脉内膜增生。 　　（二）内瘘狭窄 　　狭窄部位多发生在吻合口处静脉，其原因：[1]反复穿刺使血管内膜损伤引起纤维化；[2]血流动力学因素，吻合口部位涡流，促使纤维蛋白和血小板沉积，引起血栓形成和狭窄；[3]感染侵犯血管壁；[4]血肿及血肿机化引起血管狭窄。 　　（三）内瘘感染 　　易感因素：透析患者免疫功能低下，营养不良，反复穿刺，无菌操作不严等均可引起。　　（四）脉瘤形成：内瘘未成熟过早应用，长期定点穿刺使血管壁损伤，弹性差易膨出；持续高血压或静脉压升高；穿刺技术不良，反复形成血肿；缝合技术缺陷或缝合不充分。 　　 　　四、预防及护理 　　（一）栓形成的预防及护理 　　早期血栓形成应立即拆开吻合口前臂缝线取栓或局部溶栓如血栓已机化只好放弃重新造瘘；术中用肝素盐水冲洗血管腔，如患者高凝状态可静脉注肝素20~40mg，必要时术后24小时全身肝素化。术后伤口包扎不宜过紧，避免受压、脱水和低血压。注意保护内瘘，不要在有瘘的一侧手臂上测血压、抽血和输液等。 　　（二）染的预防及护理 　　穿刺皮肤严格消毒，无菌操作，尽量不要重复使用穿刺针，否则要严格消毒。透析结束时压迫止血也要无菌操作。局部感染暂停使用内瘘，改用临时性血管通路，加强局部皮肤消毒。有脓肿形成及时切开引流，全身使用抗生素。 　　（三）择合理的穿刺部位 　　动脉穿刺点应远离瘘口5~6cm，并偏离桡骨，以免患者手腕活动时引起血管渗血穿刺前先观察内瘘血管走行，然后摸清所穿刺血管管臂的薄厚、弹性及深浅。对血管臂暴露不清的可轻扎止血带，但扎带时间宜短。采用正确的穿刺方法，切记使用定点法，新穿刺进针点距离上次进针点至少1cm以上 ，也可采用纽扣进针法，像衣服的纽扣一样，固定几个穿刺点，轮换使用。 　　（四）采取有效的止血方法 　　拔针时的角度要与穿刺时的角度相同，压迫强度既要有效止血又能血管杂音为宜，发生血肿在24小时内禁止热敷，防止淤血加重，建议立即冰袋冷敷，使血管收缩帮助止血，如有血肿应暂停内瘘使用，以免穿刺后损伤加重。 　　（五）加强健康教育 　　护士应在患者使用内瘘前做好宣教工作，向患者讲明内瘘的重要性。内瘘一般需要4~8周成熟后方能使用，特别是老年人。防止瘘部位血栓形成，控制高血压，不要用有内瘘一侧的手臂提重物、防止侧压、输液、抽血及测血压。如透析后无渗血，可于第二日用喜疗妥软膏外涂并轻轻按摩，每日2～3次，以软化反复穿刺造成的皮肤瘢痕。 　　 　　参考文献： 　　[1]王质刚，血液透析患者的护理[J]。透析与移植，2007，22（7）1 2。