小剂量阿米替林治疗腹泻型肠易激综合征临床疗效观察

　　作者：蒋小猛,于亚杰,孔梅,王晓燕,王银环　　作者单位：江苏省镇江市，江苏大学附属医院消化科　;吉林省梅河口市爱民医院消化科

　　【摘要】目的 探讨小剂量阿米替林对腹泻型肠易激综合征的疗效和耐受性。方法 入选64例患者随机分为治疗组和对照组，治疗组每晚给予阿米替林12.5 mg，安慰剂组每晚给予维生素C 50 mg，治疗6周后评价疗效及药物不良反应。结果 64例患者全部完成治疗。治疗组症状全部都有改善，症状平均分从2.9分降为0.8分，与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.05)，总有效率为71.9%，与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)，2组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论 小剂量阿米替林治疗腹泻型肠易激综合征有效，患者耐受性好。

　　【关键词】 肠易激综合征,阿米替林,三环类抗抑郁药

　　 【Abstract】 Objective To investigate the clinical effects and tolerance of lowdose amitriptyline in the treatment of diarrhoeapredominant irritable bowel syndrome. Methods 64 patients were randomly divided into two groups,the amitriptyline group(taking amitriptyline 12.5mg/d) and the placebo group(taking vitamin C 50ng/d). The patients’ symptoms and adverse effects were evaluated after 6week treatment.Results All the patients completed the therapeutic course. The patients’symptoms were improved significantly,and the mean number of symptoms decreased significantly from 2.9 to 0.8 in amitriptyline group(P<0.05). The total effective rate was 71.9%,and there was a significant difference between amitriptyline group and placebo group(P<0.05). But the adverse effects were similar between two groups(P>0.05).Conclusion Lowdose amitriptyline may be effective in treating diarrhoea predominant irritable bowel syndrome,with well tolerance.

　　【Key words】 irritable bowel syndrome; amitriptyline; tricyclic antidepressant

　　肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛或腹部不适，伴有大便性状改变和排便习惯改变为特征的功能性肠道疾病，是临床最常见的功能性胃肠病之一。其中，腹泻型IBS最为多见，约占2/3[1]，因此对该型的有效治疗更为重要。有研究证实三环类抗抑郁药阿米替林治疗腹泻型IBS有效[2,3]，但既往多采用大剂量阿米替林(50～100 mg/d)。本研究采用小剂量阿米替林治疗腹泻型IBS，以观察其治疗作用。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　选取2006年10月至2008年4月消化内科门诊病例64例，随机分入治疗组和对照组，每组32例。2组性别比、年龄、病程、临床症状方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。表1 2组一般资料比较(略)

　　1.2 入选标准

　　(1)年龄>18岁，性别不限，志愿参加。(2)IBS定义参照罗马Ⅲ诊断标准，即在最近的3个月内每月至少有3 d具有反复发作的腹痛或腹部不适，并有下列症状中的2个或以上：①排便后症状改善;②发作时伴有排便频率的改变;③发作时伴有粪便性状的改变。在诊断前6个月出现症状，最近3个月症状发作符合上述诊断标准。腹泻型IBS诊断标准：稀便(糊状便)或水样便占大便量≥25%，硬便或块状便占大便量<25%[4]。(3)所有患者均做大便常规、大便培养、血常规、血沉、肝肾功能、血糖、甲状腺功能、肝胆胰脾B型超声、结肠镜或消化道钡餐等检查，排除器质性疾病。

　　1.3 排除标准

　　(1)消瘦史(最近半年内体重下降>10%);(2)有夜间症状;(3)有消化道出血史;(4)有结肠癌家族史;(5)有腹部手术史;(6)入选前2周，服用了解痉剂、微生态制剂、抗生素、胃肠动力药等药物。

　　1.4 终止试验及病例剔除标准

　　(1)发生严重不良事件者;(2)未按试验方案治疗;(3)病情恶化需住院。

　　1.5 试验方法

　　治疗组给予阿米替林 12.5 mg(25 mg/片)，每晚睡前顿服。对照组给予安慰剂(维生素C片) 50 mg(100 mg/片)，每晚睡前顿服，安慰剂外观和阿米替林相同。受试者每日对自我症状进行评分，包括腹痛、腹胀不适、解粘液便、排便不尽感、解稀便及腹泻(排便>3次/d)，每出现1项记1分，总分0～6分。病情严重度分级如下：轻度，不影响日常生活和工作;中度，部分影响日常生活和工作;重度，不能正常生活和工作。专科医生于治疗开始(0周)、治疗第6周对受试者进行评估，记录症状变化，计算症状平均分及药物不良反应。

　　1.6 疗效评定

　　显效：所有症状均消失，症状评分0分;有效：临床症状减轻或改善，症状评分至少减少2分;无效：用药前后患者症状无明显变化，甚至加重，症状评分减少≤1分。

　　1.7 统计学分析

　　计量资料以±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 治疗效果

　　治疗前症状平均分对照组为2.6分，治疗组为2.9分，治疗后对照组为1.7分，治疗组为0.8分，治疗前后差异有统计学意义(P<0.05)。治疗前，患者主要症状主要表现为腹痛和腹胀不适，治疗后，2组症状均有改善，但是治疗组在改善症状的程度和数量方面效果更佳，见表2。治疗组总有效率为71.9%，对照组总有效率为40.6%，2组差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。表2 2组治疗前后症状及评分比较(略)注：与治疗前比较，*P<0.05表3 2组疗效比较(略)注：与对照组比较，*P<0.05

　　2.2 药物不良反应

　　2组不良反应程度轻微，多出现在治疗的最初2周，经安慰和解释后，患者都能耐受，随治疗的延长，不良反应逐渐消失，没有患者因为不良反应退出试验。见表4。

　　表4 2组药物不良反应表现(略)

　　3 讨论

　　IBS是临床常见的胃肠道功能紊乱性疾病，我国患病率约7.26%[5]，且有逐渐增加的趋势，很多患者症状反复发作，不断求医，严重影响了患者的生活质量，也造成了医疗资源的大量浪费。针对IBS的治疗药物有很多，其中三环类抗抑郁药越来越被广泛使用。

　　腹泻型IBS患者主要表现为全肠道蠕动和转运加速，肠内容物通过时间缩短，餐后空肠收缩频率增加，而收缩幅度正常，内脏敏感性增强。研究证实抗抑郁药可改变胃肠动力，缩短口直肠转运时间，改变内脏敏感性，促进脑肠轴功能恢复，从而在腹泻型IBS的治疗中发挥作用。此外，IBS患者常伴有焦虑和抑郁症状，这些症状会加剧IBS患者的消化系统表现，抗抑郁药具有镇静、抗抑郁和安眠作用，从而有助于减轻IBS患者的心理学症状。大脑扣带回前部皮层异常活动导致IBS患者痛觉调控异常，三环类抗抑郁药可通过中枢性疼痛调控作用来改善IBS患者的痛觉障碍，抗抑郁药对IBS的疗效是不依赖其剂量的，低剂量的抗抑郁药对痛觉和神经的调节作用要强于其抗抑郁作用[6]。

　　阿米替林是经典的三环类抗抑郁药，其抗胆碱作用虽然仅为阿托品的5%，但在目前抗抑郁药中却最强。其抗胆碱作用可减少IBS患者胃肠运动，从而减少腹泻次数，抑制肠蠕动，改善肠痉挛等不适症状，对腹泻型IBS患者有较好疗效。Morgan等[7]发现在用阿米替林治疗IBS时，患者的焦虑和抑郁评分不随腹痛的改善而改善，提示阿米替林对IBS的治疗不依赖其抗抑郁作用，可能和其较强的抗胆碱作用有关。既往有很多研究已经证实了阿米替林对IBS治疗的有效性[2,3]，但剂量多偏大(50～100 mg/d)。本研究使用了小剂量(12.5 mg/d)阿米替林，观察到患者的症状呈每周下降趋势，在治疗6周后有显著改善，总体症状平均分明显降低，总有效率达到71.9%，提示小剂量阿米替林对IBS患者仍然有效，但治疗时间要长，至少6周。有38.1%的患者无效，也反映到目前为止，仍然没有一种药物或单一疗法对IBS完全有效，提示临床医生为提高IBS疗效，需联合用药。由于使用了小剂量的阿米替林，药物的不良反应非常轻微，经过安慰和解释，患者都能耐受，没有一例因为不良反应退出试验。

　　对照组在治疗前后症状也有不同程度改善，特别是腹痛、腹胀和水样便的缓解在治疗前后有显著差别，总有效率约为40.6%，这种现象可能和IBS患者具有的安慰剂效应有关[8]。这种效应的产生机制部分可能由内源性脑啡肽介导，但是在中-重度IBS患者，安慰剂效应作用弱，需要联合药物治疗[9]。

　　总之，小剂量阿米替林因其独特的生物学作用在治疗腹泻型IBS患者显示了良好的疗效，且不良反应，耐受性好，价格低，值得临床推广使用。当然，需要更大样本的研究和更长时间的随访以进一步确定疗效。

　　【参考文献】

　　1 姚欣，杨云生，赵卡冰，等.罗马Ⅲ标准研究肠易激综合征临床特点及亚型.世界华人消化杂志，2008，16：563566.

　　2 王新钊,张鹏,申民强,等.阿米替林配合放松疗法治疗腹泻型肠易激综合症.实用医药杂志,2008,25：284285.

　　3 申遂科,马巧莲.阿米替林治疗肠易激综合症75例疗效观察.医药产业资讯,2006,3：1920.

　　4 杨景林.功能性胃肠病和罗马Ⅲ标准解读.贵州省中西医结合学会2007年消化系病学术年会论文汇编,2007.311.

　　5 王东波.星状神经节阻滞加曲美布丁治疗肠易激综合征，河北医药，2009，31：1231.

　　6 Halpert A,Dalton CB,Diamant NE,et al. Clinical response to tricyclic antidepressants in functional bowel disorders is not related to dosage. Am J Gastroenterol，2005，100：664671.

　　7 Morgan V，Pickens D，Gautam S,et al. Amitriptyline reduces rectal pain related activation of the anterior cingulate cortex in patients with irritable bowel syndrome. Gut，2005，54：601607.

　　8 Dorn SD,Kaptchuk TJ,Park JB,et al. A metaanalysis of the placebo response in complementary and alternative medicine trials of irritable bowel syndrome. Neurogastroenterol Motil，2007，19：630637.

　　9 Spiller R. Pharmacotherapy: nonserotonergic mechanisms. Gut，2002，51：8790.