上消化道出血胃镜诊断为钩虫病11例临床分析

　　作者：罗致　　作者单位：广西田东县人民医院消化内科，广西田东　531500

　　【关键词】 上消化道出血,钩虫病,胃镜检查,诊断

　　钩虫寄生于人体小肠上段，可上行寄生于十二指肠及胃窦幽门前区，后逐渐出现慢性上腹隐痛及消化不良症状，并可表现为持续黑便。现将我院收治的11例误诊上消化道出血，行胃镜检查找到虫体而确诊的钩虫病报告如下。

　　资料与方法

　　1. 一般资料

　　患者共11例，其中男5例，女6例，年龄31～56岁，平均42.2岁，均为农民，全部有田间劳作史，病程1～3年，平均住院天数12天。临床表现为呕血5例，其中男4例，女1例;黑便11例，其中男5例，女6例;呕血伴黑便8例; 伴双下肢水肿1例，休克1例，出血量约1000 ml,血压90/50 mmHg，出现脉搏细弱、头晕、心慌、呼吸急促、大汗淋漓等表现。所有患者均有上腹隐痛、腹胀，纳差、乏力，反复解黑便伴贫血等症状。在当地卫生院未经胃镜检查，诊断为消化性溃疡伴出血。均有间断服药史，但病情反复发作，疗效欠佳。所有病例无其它出血性疾病。

　　2.实验室检查

　　入院时Hb<30 g/L1例，30 g/L≤Hb≤60 g/L共5例，60 g/L6.7 mmol/L5例，PLT<100×109 /L8例。接受骨髓细胞学检查者1例，均为缺铁性贫血骨髓象。饱和盐水浮聚法粪检，钩虫卵阳性5例(第1次检出者4例，第2次检出者1例)，11例大便隐血试验均为强阳性。

　　3.内镜检查

　　11例为确诊而行胃镜检查。对休克患者给予扩容抗休克处理，待生命体征平稳后行胃镜检查。采用奥林巴斯GIFcv70型电子胃镜，在常规操作下，插至十二指肠降部，适当注气注水，清晰视野，边退镜，边仔细检查黏膜表面，尤其密切观察黏膜皱襞。发现1条钩虫3例(27.3%)，2～5条5例(45.5%)，5条以上的3例(27.3%)，1例在十二指肠降部黏膜皱襞内可见虫体呈堆分布。6例在降部、4例在球部、1例在球部与幽门管找到虫体。11例幽门管和十二指肠黏膜表面均见虫蚀状点片状糜烂，合并胃窦溃疡1例，糜烂性胃炎2例，十二指肠四壁散在浅小溃疡4例。所有病例胃黏膜均呈贫血像。虫体为锈花针大小，大部分呈肉红色并见有虫体的蠕动，少部分为半透明半红色或面白色，呈C形或S型吸附于黏膜上，虫体经活检钳取出，低倍镜下观察证实为钩虫。

　　4.治疗及预后

　　11例均经予阿苯达唑驱虫、补充铁剂、维生素B族和维生素C及输血等保守治疗。1例于球部及降部交界处活动性出血，予去甲肾上腺素和凝血酶镜下交替喷洒后止血。11例上消化道出血均治愈。全部患者1～2周后复查胃镜，均未发现钩虫虫体。1～6个月后随访，所有患者贫血都得到纠正，消化道症状缓解。

　　讨论

　　钩虫病的传染源是钩虫病患者和感染者，钩虫感染在我国分布极广，南方钩虫病的流行远较北方为重。本病主要是经皮肤接触感染。农民赤足下地，幼虫易钻入皮肤而致病，在农村中感染率较高。钩虫卵在低于5～10℃时易死亡，而25～30℃和湿润土壤最适于虫卵孵化和幼虫生长。由于农村卫生条件较差，当地儿童有随地大便及人粪不经无害化处理直接施用的习惯，钩虫卵、蚴虫可污染地面、水田，故农村青壮年、种殖业者感染率高。钩虫成虫寄生在十二指肠或空肠内，以吸血为生，它们以口囊吸附在肠黏膜上形成浅小溃疡，且其头腺分泌抗凝素，使损伤的黏膜出血时间延长，有时损伤可深达黏膜下层并造成大出血[1]。寄生虫致消化道出血虽有不少报道，但临床仍有部分患者常被误诊[1]。

　　镜下的黏膜表面特征为幽门管、十二指肠黏膜表面出现虫蚀状或斑片状出血灶为主，合并点、片状糜烂，浅小溃疡。本组11例均找到钩虫体而确诊。虫体少量吸血为半透明淡红色，吸足血虫体为褐色，少数死亡虫体为灰白色。据研究报道，每条钩虫每天可使人体失血0.03～0.15 ml，长期大量钩虫感染可引起缺铁性贫血，严重者可致重度贫血，有时可因白蛋白的丢失产生低蛋白血症而出现肢体浮肿。本组有1例黑便伴呕血，出现休克临床表现，大量出血的原因可能为重度钩虫感染，钩虫不仅分泌抗凝血物质，同时每天更换吸血位置4～6次，致使被钩虫咬附的黏膜伤口不断渗血[2]。钩虫在不同地区感染率有所不同，感染率可高达30%～80%。

　　值得临床医师注意的是钩虫病所致贫血往往是渐进性的，常合并有胃炎、消化性溃疡等疾病，加上粪便潜血阳性或黑便，经常误认为胃炎或消化性溃疡并出血，临床上造成误诊漏诊者不在少数。本组病例在院外反复治疗，均误诊为消化性溃疡并出血，最后经我院胃镜检查确诊。笔者认为，农村病人有田间劳作史、慢性上腹疼痛伴解黑便、贫血，服药疗效欠佳时，应疑为本病，常规检查粪便及胃镜检查。对不明原因上消化道出血的农民贫血患者，要警惕钩虫病可能，胃镜检查可明确钩虫性上消化道出血的诊断[3，4]。临床实践并结合文献，我们的体会是:①对上消化道出血患者行胃镜检查时应将内镜常规插至降部，以观察有无寄生虫引起的出血;②检验人员要提高对大便常规虫卵的认识，为临床提供确切的诊断依据;③因消化性溃疡行胃次全切除术后，贫血不能纠正或再出血，应将胃镜插至空肠仔细寻找寄生虫，此时可适当多注气，以使肠腔充分扩张，环形皱襞变浅，有利于观察到隐藏在皱襞后的钩虫[5，6];④对找不到原因的缺铁性贫血患者，可给予试验性驱虫治疗。同时加强农村卫生宣传教育，儿童不能随地大便，粪便进行无害化处理再施用，养成个人良好卫生习惯，以期对肠道钩虫病的早预防、早发现、早治疗。

　　【参考文献】

　　[1]胡友亮.钩虫病致上消化道出血误诊64例分析[J].中国误诊学杂志，2004，4(8):1178.

　　[2]李梦东.实用传染病学[M].北京：人民卫生出版社，1994：543.

　　[3]沈维柏，廖金辉，朱余良.钩虫性上消化道大出血45例临床分析[J].中华现代临床医药杂志，2002，3(3):11-12.

　　[4]梁仲惠，伊虹羽，黄蒙莎.30例钩虫感染的内镜诊断[J].中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2002，20(3):176.

　　[5]陈克河，康继厚，梅海信，等.胃镜诊断钩虫病42例分析[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17(5):381.

　　[6]姜长勇.钩虫感染致上消化道出血42例报告[J].南通医学院学报，2002，22(4):450