应激性胃溃疡出血诊断与治疗

　　作者：潘苏铭　　作者单位：224121江苏大丰市小海中心卫生院

　　【关键词】 应急性溃疡,大出血

　　资料与方法

　　应激性溃疡患者7例，男5例，女2例，年龄28～62岁。

　　出血诱因：1例雷电击伤5天后出现应激性溃疡大出血，2例手术后(其中1例外伤性脾破裂失血性休克脾切除术后5天出血，另1例左肾肿瘤切除术后1天出血)，4例近期劳累加饮酒后出血。

　　临床表现：本组均无肝胃脾病史，出血以突发性无痛性呕血及解黑便为其特点，出血量大，迅速表现休克症状。

　　结 果

　　1例雷电击伤后出血，经胃镜检查证实胃黏膜糜烂出血，给予保守治疗痊愈。1例外伤性脾切除术后出血，虽经保守治疗，而家属拒绝接受再手术，终因反复出血全身衰竭而亡。5例均先保守治疗效果不佳而手术治疗，作胃体切开、胃底、胃体黏膜散在出血点缝扎止血，其中2例作胃大部切除，Billroh-Ⅱ，术中证实为胃黏膜糜烂出血、痊愈出院。

　　讨 论

　　应激性溃疡是机体受到严重应激时使胃黏膜受到破坏引起十二指肠黏膜发生浅表糜烂溃疡及发生急性上消化道出血的一种综合征。发病机理尚不完全明了，但已知有许多诱因引起本病，如严重创伤、烧伤、感染、休克、手术、药物刺激等。本组7例，2例手术后，1例雷电击伤，4例劳累加酒精刺激，使机体应激状态，交感神经兴奋，血管收缩、血管痉挛、胃黏膜缺血缺氧;血管活性胺和多肽的释放，组织胺释放增多，使胃酸分泌增高，以及胃黏膜损害。文献报道，正常胃黏膜屏障的破坏和H+逆向弥散是关键。目前命名亦不统一，如急性消化性溃疡，糜烂性胃炎，简称急性胃黏膜病变(AGML)，将其出血称急性胃黏膜出血(AGMB)，而烧伤并发胃十二指肠溃疡称柯林氏溃疡(Curling’s)。目前可统一称为应激性溃疡。

　　诊断：文献报道应激性溃疡多在5～10天发生。本组7例，2例在5天后，1例在术后1天发生出血，4例近期劳累加酒精刺激后出血，与文献报道相符。本组均以突发性无痛性呕血和解黑便，呕血量大，为此，结合病史，有诱发病因存在，而既往无肝胃脾病史者，应考虑本病。

　　治疗：①留置胃肠减压：为使出血性病变有较充足的愈合时间，胃肠减压能有效吸除胃酸及积血和其他胃内物，缩小胃黏膜表血积，保护胃黏膜，另可以从胃管内灌注盐水+去甲肾上腺素，使胃腔降温，血管收缩，减少血流量而止血。胃肠减压有利观察诊断，根据胃肠减压引流量出血多少，引流是否通畅，而做出进一步的治疗。本组7例，6例因胃管反复堵塞，血块多，而保守无效。5例手术证实胃腔有较多血块积蓄。②奥咪拉唑(洛赛克)应用：常用奥咪拉唑80mg加入等渗盐水20ml中静脉注射，而后每12小时使用40mg，出血停止后改为20mg，1次/日口服。③西咪替丁静滴：西咪替丁0.8～1.2g/日，出血止后改用口服雷尼替丁0.15g，2次/日。④手术：本组7例，1例雷电击伤并发出血，经保守治疗痊愈，1例外伤性脾破裂脾切除术后并发出血，经保守治疗无效而亡，5例手术治疗效果较好。笔者认为，在保守过程中，经积极抗休克、输血、止血治疗仍反复出血、胃肠减压管被血块阻塞引流不畅者，掌握适时手术时间，宜行手术探查。本组1例左肾肿瘤切除术后第一天出现呕血、解黑便、迅速进入休克、经积极抗休克、止血、输血对症治疗，胃肠减压仍反复有鲜红血块引出，借鉴1例外伤性脾破裂切除术后并发出血保守治疗无效的教训，果断行再手术，证实为胃底、胃体黏膜糜烂出血，作胃底、胃体黏膜出血点缝扎止血而达到痊愈。本组5例手术治疗，均纵形切开胃体，3例作胃底、胃体出血点缝扎，2例作胃大部切除。我们体会到，对应激性溃疡大出血经保守治疗效果不佳，就大胆果断作手术治疗，患者全身情况差、年龄在30岁以下，宜作胃底、胃体黏膜出血点缝扎;年龄在30岁以上，全身情况好，宜作胃大部切除;对高龄或危重病例而再手术需谨慎态度，掌握适时手术时间，手术宜简单易行。另外术中对胃牵拉或肠钳钳夹过紧，易加重糜烂黏膜损伤，操作务必轻巧。