消化性溃疡穿孔116例诊治分析

　　作者：金崇田,杨永龙,蒋正顺　　作者单位：浙江省临海市第二人民医院

　　【关键词】 消化性溃疡穿孔

　　随着诊疗水平的不断提高，消化性溃疡的内科治愈率日益增加，很少需要外科手术治疗。但是由于农村地区病人未及时就诊或治疗不规范，以至于消化性溃疡穿孔时有发生，如何减少对消化性溃疡误诊及恰当治疗仍值得探讨。本院1995年至2005年共收治消化性溃疡穿孔116例，现总结分析如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组116例，其中男107例，女9例，年龄18～84岁(平均41岁)，有溃疡病史79例。穿孔时间0.5～48h(<12h 92例，>12h 24例)，就诊时表现为局限性腹膜炎17例，弥漫性腹膜炎99例;合并休克11例;腹透膈下有游离气体96例。116例中胃溃疡穿孔25例，十二指肠溃疡穿孔91例。

　　1.2 治疗方法 非手术治疗20例(其中1例中转手术治疗)，手术治疗97例(包括原非手术治疗中转手术1例，97例中开腹穿孔修补术72例，腹腔镜穿孔修补术16例，开腹胃大部切除术9例)。对于非手术治疗及穿孔修补术后病人均行正规内科药物治疗及随访。

　　2 结果

　　治愈115例，1例81岁胃溃疡穿孔病人修补后，合并脑梗塞、肺部感染自动出院。开腹术后并发切口感染2例，肺部感染1例，1例胃穿孔修补术后并发幽门不全梗阻，经保守治疗痊愈。对经过正规内科药物治疗1个疗程后病人，行胃镜检查溃疡愈合率95.3%，3例溃疡处丝线残留溃疡未愈，胃镜下拔除后治愈。随访1～3年，4例仍有症状，经服用质子泵抑制或H2受体阻滞剂后症状能缓解，无顽固性疼痛及再穿孔病例。

　　3 讨论

　　3.1 诊断 诊断消化性溃疡穿孔一般并不困难，绝大部分患者有溃疡病史，近期内又有溃疡活动症状，穿孔后表现为急剧腹痛和典型的板状腹，腹透可见膈下游离气体，即可作出诊断。但一部分病人缺乏典型症状或体征，膈下无游离气体，容易与胆石症、胆囊炎、胰腺炎、阑尾炎等疾病相混淆。本组2例由于未详细询问病史及体检误诊为阑尾炎，开腹后发现腹腔积液与阑尾炎不符合，改行上腹部切口，结果证实为十二指肠球部溃疡穿孔;另2例诊断为消化道溃疡穿孔、腹膜炎，开腹结果1例为重症胰腺炎，另1例为结肠癌破裂穿孔。因此对不典型病人，应当详细询问病史，仔细体格检查，反复腹透，必要时可自胃管内注入适量气体，以提高气腹的阳性率，本组3例在非手术治疗中腹透2次才发现膈下有游离气体。

　　3.2 治疗 非手术治疗：薛春利[1]报告56.4%消化性溃疡穿孔通过非手术治疗后闭合。本组在手术时也常发现部分胃十二指肠溃疡穿孔病人，穿孔小，腹腔积液不多，穿孔和周围组织粘连闭合。本组20例非手术治疗中除1例中转手术外，全部治愈，无膈下脓肿并发症发生。因此，只要严格掌握适应证，选择一部分病人非手术治疗是有效和安全的。非手术治疗适应证：(1)穿孔早期诊断尚不明确，临床症状较轻;(2)空腹穿孔，腹膜炎体征较局限，B超检查腹腔积液少;(3)无根治性手术治疗适应证;(4)有较严重的心肺等重要脏器疾病，致使麻醉及手术有较大风险。本组1例84岁老年病人，腹膜炎严重，经非手术治疗9d治愈。非手术治疗的方法主要包括：(1)禁食，持续胃肠减压(患者取半卧位，随时检查确保胃管通畅，直至胃肠功能恢复，腹膜炎体征消失为止);(2)联合应用抗生素;(3)维持水、电解质及酸碱平衡;(4)应用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂;(5)加强营养代谢支持。上述综合治疗过程中，必须严密观察生命体征及腹部体征的变化，如病情无好转或加重，全身情况恶化，即需及时改为手术治疗。手术治疗：对于非手术治疗无效、腹膜炎体征严重、腹腔积液较多者仍需手术治疗。手术方式包括穿孔修补术及根治性手术，后者国内常采取胃大部切除术。虽然胃大部切除术治疗消化性溃疡穿孔能达到根治的目的，但手术创伤大，手术时间长，术后近远期并发症较多，甚至因为严重并发症而导致死亡。而单纯穿孔修补术以创伤小，手术时间短、并发症少的优势仍是目前治疗消化性溃疡穿孔的主要手段。过去认为消化性溃疡穿孔单纯修补术后复发率高，仍有1/3的病人需再次行根治性手术，然而由于幽门螺杆菌的发现，新一代质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂的应用，90%以上的难治性溃疡能经药物治愈[2]。本组仅4例(3.7%)经常反复发作，但能通过服用质子泵抑制剂或H2受体阻滞剂后症状得到缓解，支持溃疡穿孔可行单纯修补术这一观点。随着微创外科的发展，近年来，腹腔镜技术应用于溃疡穿孔修补术，与开腹修补术相比，腹腔镜作穿孔修补术具有创伤更小，胃肠功能恢复快，腹腔冲洗干净，术后并发症少以及住院时间短等优势，缺点是费用较高，如果病人经济条件许可，腹腔镜穿孔修补术是目前治疗消化性溃疡穿孔比较理想的术式，本组16例平均5d出院，无并发症发生，但对有下述情况的少部分病人，如病人耐受性好，腹腔污染轻，最好行胃大部分切除术：(1)既往有溃疡病穿孔或出血史;(2)伴有幽门梗阻或修补后易致狭窄者;(3)怀疑有恶变的胃溃疡;(4)病史较长，药物不能控制的难治性溃疡。

　　【参考文献】

　　1 薛春利. 胃十二指肠急性穿孔的非手术治疗. 腹部外科， 1998，4：210～211.

　　2 林庚金主编. 消化病新概念. 上海：上海医科大学出版社，1997.29～45.