三维适形与常规放疗非小细胞肺癌致食管损伤的比较

　　作者：吴齐兵 杨林 孙国平 作者单位：230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院放疗科;安徽医科大学第一附属医院肿瘤科教研室(孙国平)

　　【摘要】 目的 比较三维适形放射治疗(3D-CRT)与常规放疗非小细胞肺癌(NSCLC)时，放射所致食管损伤的出现时间、严重程度和临床症状持续时间的差异。方法 89例NSCLC患者，男性59例，女性30例，中位年龄67岁(33～84岁)，随机分为3D-CRT组(48例)和RT组(41例)。依据RTOC标准对食管损伤进行评价，分析两组患者食管损伤的出现时间、严重程度和症状持续时间的差异。结果 3D-CRT组食管损伤发生率为20.83%，低于RT组的发生率41.46%，两组差异有统计学意义(P<0.05)。3D-CRT组食管损伤程度主要是1～2级， RT组则主要集中在2～3级，两组损伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。RT组损伤发生较3D-CRT组早，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。RT组食管损伤持续时间要长于3D-CRT组，且两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 在NSCLC放疗时，RT所致食管损伤的发生率高于3D-CRT，出现时间也早于3D-CRT，临床症状持续时间亦比3D-CRT要长。

　　【关键词】 三维适形放疗;非小细胞肺癌;食管损伤

　　NSCLC占肺癌总数的75%～80%，放射治疗成为中晚期非小细胞肺癌(Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC)的主要治疗手段[1]。但常规放疗的疗效并不满意，5年生存率为5%～10%，放射性食管损伤成为NSCLC放疗的主要并发症之一[2]。三维适形放射治疗(3D-CRT)作为一种全新的放射治疗技术，与常规放疗(RT)相比，不仅可增加肿瘤区域的放射剂量，还最大限度地保护周围组织，减少局部复发及并发症的发生。本文通过对2006年10月至2008年10月在我院接受3D-CRT治疗的48例NSCLC和接受常规放疗的41例NSCLC患者，就放射性食管损伤出现时间、严重程度以及与临床症状持续时间进行比较，探讨3D-CRT和常规放疗所致食管损伤的差异。现将结果报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例的选择

　　2006年10月至2008年10月，我院就诊的89例局部晚期(Ⅲ至Ⅳ期)伴有纵隔淋巴结转移(N2或N3)、原发灶较大(T3或T4)不能手术的NSCLC患者，对其进行单纯放射治疗。所有病例均经病理活检证实为NSCLC。治疗前采集完整的病史、体检、胸部X线片、肝、肾上腺和胸部CT检查以评估任何可疑的神经症状，以及骨扫描。患者随机分为3D-CRT组和RT组，3D-CRT组48例，RT组41例。

　　1.2 治疗方法

　　RT方法：每日1野，每野2.0 Gy，每周5次照射，6 MV-X线照射。单纯放疗，平均剂量68 Gy(60～72 Gy)，放疗前后及放疗过程中无其他治疗措施。3D-CRT方法：所有患者取仰卧位，双手臂交叉置于额前，真空袋体位固定，胸部CT扫描模拟定位，CT扫描范围从环状软骨水平至双肺最低位置以下水平。层厚均为5 mm。图像重建导入三维适形治疗计划系统，肿瘤体积外放1～2 cm，视为临床靶区，参考剂量点位于GTV中心。均采用美国 VARIAN生产的 23EX直线加速器治疗，照射剂量范围58～75 Gy，平均68 Gy[3]。

　　1.3 食管损伤的评价

　　放疗后出现吞咽疼痛、胸痛不适等症状、食管造影片示黏膜不甚光滑时，行内镜检查、病理确诊，以区别食管癌变和放疗后食管并发症，主要包括食管急性反应和晚期食管损伤。放疗开始后3个月发生的食管反应为急性反应，如果症状持续或在随访3个月后发生为晚期食管损伤。食管急性反应和晚期食管损伤采用RTOG评分标准进行评估[4]，0 级：无症状;1 级：轻度吞咽困难或吞咽疼痛，需用表面麻醉药、非麻醉药镇痛或进半流饮食;2 级：中度吞咽困难或吞咽疼痛，需麻醉药镇痛或进流质饮食;3 级：重度吞咽困难或吞咽疼痛，伴脱水或体质量下降大于5%，需鼻胃饲或静脉输液补充营养;4 级：完全梗阻，溃疡、穿孔或瘘管形成。

　　1.4 随访

　　放疗期间，对患者每周3次按需要评估和处理不良主诉。在放疗结束后，1～3个月随访1次，连续1年。随访内容包括一般状态、体质量变化，血象，有无食管损伤发生和开始发生的时间以及严重程度。

　　1.5 统计学分析

　　用SPSS 12.0统计软件对资料进行录入和统计分析，组间比较采用χ2检验。

　　2 结果

　　2.1 病例的一般情况

　　89例患者年龄为33～84岁，平均67岁，其中男性59人，女性30人。3D-CRT组和常规放疗(RT)组患者一般情况见表1，表1 两组患者的一般特点比较(略)，两组各指标间差异无统计学意义。

　　2.2 食管损伤发生情况

　　通过RTOG 评分，48例接受3D-CRT治疗的患者中共发生食管损伤10例，发生率为20.83%;41例接受RT治疗的患者中共发生食管损伤17例，发生率为41.46%。RT组食管损伤发生率高于3D-CRT治疗组，两者间差异有统计学意义(P<0.05)。表2(表2 两组食管损伤程度比较)(略)显示3D-CRT组食管损伤程度主要集中在1～2级， RT组食管损伤主要集中在2～3级，而且RT组发生1例4级损伤，两组间损伤程度差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 三维适形放疗与常规放疗食管损伤出现时间比较

　　由表3，表3 两组食管损伤出现时间比较(略)可知RT组出现食管损伤的17例中，有8例发生在1个月以内，占该组的47.1%，7例发生在1～2个月，占该组的41.2%;在3D-CRT组中，50.0%发生在2～3个月。RT组损伤发生较3D-CRT组早，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　2.4 三维适形放疗与常规放疗食管损伤持续时间的比较

　　由表4(表4 两组食管损伤持续时间比较(略)可见：3D-CRT组食管损伤持续时间多在3个月以内，而RT组持续时间则多在3～6个月，23.5%在6～12个月，有1例持续12个月以上。RT组食管损伤持续时间要长于3D-CRT组，且两组间差异具有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　放射性食管损伤成为NSCLC放疗的主要并发症之一。放射性食管损伤具有很大的危害性,早期为急性放射性食管炎, 大多发生在放疗开始后2～4周，使患者产生对该治疗手段的厌恶恐惧心理,往往延迟甚至中断放疗。发生在放疗后3个月或以后的多数为晚期变化，多数是神经和平滑肌损伤，可发生溃烂,出血,瘢痕, 形成狭窄，导致梗阻,甚至食管穿孔，降低了患者的生存质量，甚至死亡。因此，食管损伤成为局部晚期NSCLC放疗的一个重要限制因素[5]。

　　近年来发展的三维适形放射治疗克服了常规放疗前后对穿野照射的缺点，采用精确的定位和共面/非共面立体定向适形放疗技术，使射线高剂量分布与肿瘤靶区形状一致，不仅提高靶区照射剂量，可以给肿瘤区70～80 Gy甚至更高剂量的照射，而且周围正常组织器官少受或不受照射，可提高局控率。本研究结果则显示3D-CRT组和RT组的食管损伤发生率分别为20.83%和41.46%，与高劲等[6]报道的结果相似，他们对调强适形放射治疗与常规放射治疗进行对照研究显示两组急性放射性食管炎发生率分别为23.0%和46.4%。而张力等[7]对比常规放疗结合3D-CRT和单纯常规放疗食管损伤主要为1～2级急性放射性食管炎，两组间发生率没有显著差异。本研究结果还显示：RT组所致食管损伤的发生率高于3D-CRT，出现时间也早于3D-CRT，临床症状持续时间亦比3D-CRT要长，但两组间食管损伤的程度没有显著差异。以上结果提示3D-CRT技术能明显提高NSCLC局部控制率，毒副作用较RT组小，是一种安全、有效的治疗手段。本研究的结果对临床治疗方式的选择具有一定的参考价值。不过，3D-CRT技术在我院应用时间不长,再加上3D-CRT治疗费用较高，所收集的样本数量有限，且随访时间较短，更多病例的累积和更长时间的随访仍是必需的[8]。

　　【参考文献】

　　[1]殷蔚伯,谷铣之.肿瘤放射治疗学.3版.北京:中国协和医科大学出版社,2002：623-649.

　　[2]昊开良,蒋国梁,廖源,等.非小细胞肺癌三维适形放射治疗临床I和Ⅱ期剂量递增试验结果分析.中华放射肿瘤学杂志，2003 ,12 (1):10-13.

　　[3]封巍,祝淑釵,翟福山,等.三维适形放疗非小细胞肺癌致食管损伤的相关因素分析.中华放射肿瘤学杂志,2005，14(2):94-98.

　　[4]Northway MG, Libshitz HI, West JJ, et al. The opossum as an animal model for studying radiation esophagitis . Radiology, 1997, 131(3):731-735.

　　[5]张自成,李保生,于金明,等. 非小细胞肺癌适形调强放疗食管损伤相关因素的研究进展.中华放射肿瘤学杂志,2006，15(6):521-522.

　　[6]高劲,赵于飞,程广源.调强适形放射治疗非小细胞肺癌的初步研究.临床肺科杂志,2004,9(6):583-585.

　　[7]张力,刘强,任必勇,等.三维适形放射治疗局部晚期非小细胞肺癌的临床研究.实用癌症杂志，2006,21(4):384-386.

　　[8]詹必红，陶雄飞，李继林,等.非小细胞肺癌三维适形放疗不同剂量分割临床研究.安徽医学，2008,29(3)274-275.