食管胃底静脉曲张破裂大出血急救与治疗体会

　　作者：谭永杰 郑玉华 作者单位：新疆额敏县人民医院 834600

　　【关键词】 急救

　　食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化患者常见并发症，也是消化内科的急症。我院自从2000年1月至2007年12月共医治食管胃底静脉曲张出血37例，其中大出血12例，抢救成功10例，分析报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 本组共12例，男10例，女2例，年龄33～71岁，平均(56±7)岁。其中3例曾有出血史，2例已行脾切除术，按其出血量属严重大出血4例，大出血8例，6例出现失血性休克，均经紧急胃镜确诊为食管胃底静脉曲张出血，食管胃底静脉曲张内镜诊断按Palmer分类法均为重度。

　　1.2 治疗方法 患者确诊后立即插入三腔二囊管，用4℃生理盐水1500ml加去甲肾上腺素20mg反复冲洗胃腔，然后充气胃囊并牵拉固定，如仍有呕血再充气食管囊。并从胃管中注入云南白药1g，每2小时1次，用生理盐水100ml加凝血酶1000U口服。静脉推注神经垂体5U。然后用20U加入250ml葡萄糖液中，以0.2U/分速度静脉滴注，同时补充血容量、输血，根据血气分析纠正酸中毒，预防继发感染及肝性昏迷等。

　　1.3 疗效判断及结果 患者未再呕血，胃管抽吸液澄清，血压、脉搏稳定为控制出血指标。结果：24小时止血比例为11/12，3天内全部控制出血，但1例于第5天死于肝性昏迷，1例于第7天再出血，因拒插三腔二囊管而死亡。

　　2 讨论

　　2.1 食管胃底静脉曲张破裂出血的诊断 根据病史、症状、体征，诊断并不困难，但应注意的是门脉高压并上消化道出血不一定都是食管胃底静脉曲张破裂。本组由于进行了紧急内镜检查，明确了诊断，故对救治起了积极作用，取得较好的效果。

　　2.2 止血措施 三腔二囊管压迫破裂口是救治食管胃底静脉曲张大出血的措施之一。我们体会插入三腔管后，先充气胃囊，然后用2～4℃生理盐水加去甲肾上腺素反复冲洗胃腔，再充气食管囊，可取得较好止血效果，24小时止血率达80%;但全身用药不可忽视，神垂体后叶素能非选择性使内脏血管平滑肌收缩和脾动脉、肠系膜上动脉收缩，使门静脉压力降低30%～40%，从而减轻食管胃底曲张静脉的压力及血流量，其止血疗效13%～86%。各家结果不一的原因在于剂量是否足够，最佳剂量为2.75μg(kg·min)，成人每分钟0.2U。生长抑素(施他宁、善得定)的止血作用机制是降低门脉和侧支循环的血流量，从而减低门脉压力，还可抑制胃酸分泌，增加食管下括约肌张力，从而减少酸性胃内容物反流，保护食管内凝血块。在广州地区进行临床研究，24小时止血率80%～90%，其最大优点是安全，不良反应少，但价钱昂贵。

　　由于食管胃底静脉曲张大出血的出血量多，内镜下喷洒药物止血效果不佳，注射硬化剂或套扎法往往要在出血停止之后或静止期，预防再出血。近几年提出的经皮经颈静脉肝穿刺肝内门体分流术(Tips)是用插管介入方法，优点是创伤性小，缺点是费用昂贵，技术要求高，疗效亦不可靠。食管胃底静脉曲张破裂出血急性出血期手术病死率达50%～80%，故应先采取内科措施控制出血，把紧急手术转为择期手术，这样可大大提高治疗该病的成功率。