ICU呼吸机相关性肺炎的病原菌及高危因素研究

　　呼吸机相关性肺炎(vAP)是医院内获得性肺炎的一种特殊类型，是机械通气的主要并发症之一，有很高的发生率和病死率，ICU住院超过5天的危重患者总感染率接近40%,甚至可高达50%一60%}。因此，为了解VAP病原菌分布，耐药性以及高危因素，我们对40例VAP进行了总结。　　资料与方法　　一、对2011年3月一2012年8月人住我院ICU325例患者进行回顾性调查，发现接受有创机械通气>48h共144例，最后确诊VAP40例，其中男24例，女16例，年龄26}99岁，大于60岁31例，平均年龄70.9士巧.9岁，平均住院天数48.1士50.1天，插管方式主要为经口气管插管，经鼻气管插管及气管切开。　　二、VAP诊断标准　　使用MV48h后，胸部影像学可见新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和/或湿性锣音，同时具有以下条件之一:白细胞总数>10x109/L或<4x109/L，伴或不伴核左移;体温大于37C，呼吸道有脓性分泌物;起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。　　三、病原菌鉴定　　经气管插管或者气管切开套管采用无菌吸痰管或者经纤支镜吸取下呼吸道分泌物作为痰培养标本，由本院细菌室按标准微生物学方法进行微生物培养，鉴定及药敏试验。　　四、统计学处理　　应用sPSS17统计软件包对数据进行统计分析，技术资料采用厂检验P<0.05表示差异有统计学煮义。　　结果　　一、2011年3月一2012年8月人住我院ICU，接受有创机械通气>48h144例，确诊VAP40例(占27.8%)。确诊病例中年龄>60岁31例，机械通气〕7天32例，急慢性肺部疾病29例，意识障碍34例，应用镇静剂31例，应用抑酸药物33例，留置胃管38例。　　二、痰培养结果　　共检出病原菌212株，其中革兰氏阴性菌179株，占84.4%，革兰氏阳性菌14株，占6.6%，真菌19株，占9.0%本组中病原菌分布构成比见表1，前三位病原菌耐药率见表2。　　三、VAP的高危因素　　患者的年龄,,7天机械通气，急慢性肺部疾病，意识障碍，镇静剂，抑酸剂，留置胃管是VAP的高危因素，其差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。　　讨论　　呼吸机相关肺炎是机械通气患者常见且较特殊的医院内获得性肺炎，导致多种并发症的发生，增加了死亡率。本研究在144例>48h机械通气患者中，确诊VAP40例，并对病原菌分布，耐药性和高危因素进行了分析。　　本次研究结果共取得212株病原菌，其中占首位的是鲍曼不动杆菌，50株占23.6%，其对头抱呱酮/舒巴坦的耐药率为35.2%，对丁胺卡那霉素的耐药率为46.0%。耐药机制与质粒介导的TEM-1,TEM-2，染色体介导的AmpC酶，氨基修饰酶，产青霉素结合蛋白改变和外膜蛋白通透性降低有关。目前鲍曼不动杆菌的耐药形势严峻，头抱呱酮/舒巴坦和(或)丁胺卡那霉素耐药率呈上升趋势，应引起临床高度关注。本组耐药菌株中第二位是铜绿假单胞菌，其耐药机制与产生a一内酞胺酶，金属酶，氨基糖普钝化酶等活性酶，改变抗菌药物作用靶位，外膜通透性降低，生物膜形成，主动外排系统有关。目前大量广谱抗菌药物的应用导致敏感致病菌被消灭，条件致病菌尤其是鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌的殖引起医院感染，己经出现了多药耐药和泛耐药菌株。　　本研究认为VAP的发生与患者的年龄，机械通气天数，急慢肺部疾病，意识障碍，镇静剂，留置胃管有一定关系，与陈法余〔张巍i13〕等研究结果基本一致。老年患者脏器功能减退，性腺退化萎缩，T-B淋巴细胞功能受损，免疫功能下降，是VAP的高危人群。长时间气道内正压机械通气，原有急慢肺部疾病，使纤毛运动功能下降，气道防御能力减退，同时气管内反复进行导管吸痰，从而导致肺部感染。制酸剂的应用使得患者胃液PH值显著升高，破坏了胃内的酸性环境，降低了胃液的杀菌功能，而留置胃管增加了细菌吸人或者定植的概率诱发VAP的发生。同时意识障碍及镇静剂的使用也增加了VAP的发生率。　　参考文献　　俞森洋. 机械通气临床实践[M].北京:人民军医出版社,2008.255-271.　　P Dodek,S Keenan,D Cook,D Heyland etal. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia[J].Annals of Internal Medicine,2004,(04):306-313.　　中华医学会呼吸病学分会. 医院获得性肺炎诊断和治疗指南[J].中华结核和呼吸杂志,1999,(04):201-203.doi:10.3760/j:issn:1001-0939.1999.04.003.　　叶明,杨喜民,杨佩红. 鲍曼不动杆菌的产酶现状及药物敏感性分析[J].临床检验杂志,2008,(02):152.　　姚彬,虞雪梅,张委. 2007-2010年临床抗菌药物使用及痰标本鲍氏不动杆菌耐药性变迁分析[J].中华医院感染学杂志,2011,(22):4823-4825.　　黄连胜,邓红玉,陶宏坤. 医院感染铜绿假单胞菌的分布及耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2009,(07):835-836.　　苏兆亮,糜祖煌,孙光明. 多药耐药鲍氏不动杆菌耐药性与转座子及插入序列遗传标记研究[J].中华医院感染学杂志,2012,(20):3085-3087.　　于亮,王梅,袁军. 2001-2006年医院重症监护病房铜绿假单胞菌耐药性的变迁[J].中华医院感染学杂志,2008,(03):437-439.doi:10.3321/j.issn:1005-4529.2008.03.046.　　Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria[J].American Journal of Infection Control,2006,(5 Suppl 1):S3-10.　　史文昕,史文晶,李会峰. 鲍氏不动杆菌耐药性分析[J].中华医院感染学杂志,2011,(11):2344-2345.