肺栓塞误诊为肺炎1例报告

 

肺动脉栓塞( P T E ， 肺栓塞) 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。常见的栓子是血栓， 其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、 静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断[ 1 ]。近年来的发病 P E T率逐年升高， 发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压， 属于高致残、 高致死率、 高误诊率的常见病。笔者现将1例肺栓塞误诊肺炎的诊治经验总结报告如下。

1 　病历

摘要患者男， 3 3岁， 因咳嗽、 咯痰、 胸痛、气短于 2 0 1 3年 3月2 4日收治入院， 患者3天前受凉后出现咳嗽、 咯痰、 咳少量白色泡沫样黏痰，无痰中带血， 渐出现持续性胸痛， 气短， 无心慌、 咯血、 胸闷、 心慌、 腹胀。入院查体： T 3 6.4 ℃， P 1 0 8次/ m i n ，R 2 0次/ m i n ， B p 1 4 2 / 9 6m mH g ( 1m mH g=0.1 3 3 3k P a ) ， 口唇无发绀， 颈静脉无充盈， 呼吸动度略减弱， 双下肺语颤略增强，双肺呼吸音稍减低，双肺底稍可闻及细小湿音， 心脏、 腹部未见明显异常。实验室检查： 血气分析： p H7.4 4 ， P C O 23 5m mH g ， P O 27 9m mH g ， H C O 3 -2 3.8 ，T C O 22 4.9m mH g ， B R e c f0.4m m o l / L ， S O 29 6 %。( 3.2 5 ) 血红细胞沉降率 6 6m m/ h ， 血浆 D-二聚体 4.4 8m g / L ， 超敏 C-反应蛋白 1 9 5.1 7m g 。心电图： 窦性心动过速1 1 7次/ m i n ， 心电轴不片， T波Ⅱ、 Ⅲ、 a v f 、V 4～V 6低平倒置。胸部 C T左肺上叶舌叶段， 右肺中叶及两下肺大片状致密影，双侧胸膜粘连， 考虑两肺炎性反应。入院后给予抗炎， 祛痰等对症治疗 5天咳嗽、 咯痰， 胸痛较前稍有缓解， 治疗效果不佳。复查血浆 D-二聚体 4.4 8m g / l ，血常规 WB C1 6.2 5× 1 0 9/ L ， N E U T 8 4.4 %/ L 。血气分析： p H7.5 1 ，P C O 22 9m mH g ， P O 25 9m mH g ， H C O 3-2 3.1 ，T C O 22.9m mH g ，B R e c f 0.1m m o l / L ， S O 29 3 %。查凝血系列 凝血酶原时间1 7.5s ， 国际标准比值 1.4 7 ， 部分凝血酶原时间 5 9.6 5s ， 凝血酶原时间 1 6.9 5s 。痰培养， 痰脱落细胞， 双下肢血管 B超检查未见明显异常。C T肺动脉造影： 双肺动脉栓塞， 双肺下叶肺梗塞， 双侧局部胸膜增厚， 胸腔积液( 见图 1 ) 。给予口服华法林片 5m g1次/ d ， 皮下注射低分子肝素钠 0.8m l ，1次/ 1 2h ， 治疗3天症状明显缓解， 1周后无咳嗽、 咯痰、 胸痛、气短症状。治疗3周后病情平稳， 好转出院并继续口服华法林片5m g ， 1次/ d治疗，定期监测凝血系列。3个月后复查 C T肺动脉造影： 双肺动脉栓塞，双肺下叶肺梗塞基本全部吸收( 见图2 ) 。

2 　讨论

肺动脉栓塞( P T E ， 肺栓塞) 是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起的肺循环障碍的临床病理生理综合征。常见的栓子是血栓， 其余为少见的新生物细胞、脂肪滴、气泡、 静脉输入的药物颗粒甚至导管头端引起的肺血管阻断[ 1 ]。近年来发病 P E T率逐年升高， 发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压， 属于高致残、 高致死率、 高误诊率的常见病。P E T的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛， 发生率均达 8 0 %以上[ 2 ]。胸膜性疼痛为邻近的胸膜纤维素炎性反应所致， 突然发生者常提示 P E T 。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛， 颇似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其他症状为焦虑， 可能为疼痛或低氧血症所致。晕厥常是肺梗塞的征兆。常见的体征为呼吸增快、紫绀、 肺部湿音或哮鸣音， 肺血管杂音， 胸膜摩擦音或胸腔积液体征。循环系统体征有心动过速， P 2亢进及休克或急慢性肺心病相应表现。约 4 0 %患者有低至中等度发热，少数患肺栓塞和肺梗死者早期有高热。未经治疗的肺栓塞病死率高达3 0 %， 诊断明确并经过治疗者死亡率可降至 2 % ～8 %[ 3 ]。P T E缺乏特异性临床症状和体征， 常易与其他疾病混淆[ 4 ]。随着各种检查手段的提高， P E T的诊断明显成为临床上一个值得重视的问题。因常与其他疾病合并存在，临床表现不典型， 特别容易造成误诊或漏诊。本例系中青年患者， 无其他基础疾病， 误诊肺炎后治疗效果不佳的情况下再进行相应的检查而确诊的。临床医师应提高对该病的诊断意识，平时注重多学科知识积累， 如呼吸系统、 心内科、 外科、 妇产科、心电图的分析判断， X线检查的阅读等。详细询问病史看是否有栓子来源，仔细查体看是否有右心失代偿及下肢静脉异常体征， 认真阅读心电图、 X线检查， 最后利用排它法除肺炎、心肌梗死、主动脉夹层等。综上所述， 临床医师应提高对肺炎合并 P E T认识， 熟知其临床特点。根据以上的一些特点提出疑诊，再选择 C T P A或肺动脉造影进一补确诊及时诊断和治疗， 改善患者预后具有重要意义[ 4 ]。

3 　参考文献

[ 1 ] 　中华医学呼吸病学分会. 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南( 草案) [ J ] . 中华结核和呼吸杂志， 2 0 0 1 ， 2 4 ( 5 ) ： 2 5 9 .

[ 2 ] 　马小梅.肺栓塞2 6例误诊原因分析[ J ] . 中华实用医药杂志， 2 0 0 5 ， 4 ( 1 0 ) ： 1 1 2 .

[ 3 ] 　柳志红主编. 肺动脉栓塞[ M] . 北京： 科学出版社， 2 0 0 4 ：4 .

[ 4 ] 　杨义宝， 叶长广. 肺栓塞误诊 A E C O P D3 2例原因分析[ J ]. 临床肺科杂志， 2 0 1 1 ， 1 6 ( 1 1 ) ： 1 8 0 4 .

[ 收稿日期： 2 0 1 4- 0 1- 2 5 　编校： 朱林]