１例扩心病合并单肺支气管哮喘患者治疗体会

1 　病历摘要患者， 男， 4 1岁， 主因劳累性呼吸困难 1年， 加重 1周， 于2 0 0 7年8月1 3日就诊于我院。患者于入院前1年， 重体力劳动时出现呼吸困难， 但无胸痛、 咳嗽等症状， 经休息后有所缓解， 但反复发作， 且体力活动逐渐受限。于入院前1周受凉后出现咳嗽， 稍活动即感呼吸困难， 不能平卧。查体 B p 1 3 0 /8 0m mH g ( 1m mH g = 0  1 3 3 3k P a ) ， 神志清楚， 呼吸促， 左肺呼吸音消失， 右肺呼吸音粗， 散在干鸣音， 心界向两侧扩大， 心音低钝， 心率 8 0次/ m i n ， 未闻及杂音， 腹软， 双下肢无水肿。既往1 5年前因左肺占位行左肺切除术。胸片示左肺切除术后，右肺代偿性肺气肿。超声示全心扩大， 左室舒张末径 7 7m m ，左房3 8m m ， 左室室壁运动幅度减低， E F 3 9 %。诊断： ①扩张型心肌病、 全心扩大、 左心衰竭、 心功能Ⅳ级; ②左肺切除术后; ③右肺代偿性肺气肿。给予利尿、 强心、 减轻心脏前后负荷等治疗， 患者症状逐渐缓解。于症状缓解后 2周给予美托洛尔缓释片 1 1  8 7 5m g ， 1次/ d ， 并逐渐增加美托洛尔缓释片用量， 每2～ 4周剂量加倍， 直至增加至最大耐受量 1 9 0m g ，1次/ d 。如出现呼吸困难加重， 增加利尿剂用量， 或减少增加美托洛尔缓释片用量。治疗期间患者反复突发性咳喘， 考虑右肺急性喘息性支气管炎， 给予抗感染、 平喘等治疗， 并给予布地奈德及福莫特罗喷剂长期吸入等治疗， 患者咳喘发作明显减轻。每2～ 6个月复查心脏超声。随访7年患者心脏超声示左室舒张末径由7 7m m ， 逐渐降至4 8m m ， 射血分数由3 9 %升至5 7 %。患者体力活动能力增强。心功能分级由Ⅳ升至Ⅱ 级， 6分钟步行试验由1 2 0米逐渐升至4 8 0米。

2 　讨论

扩张型心肌病超声表现为左室明显扩大， 一般 >6 0m m ，室间隔明显变薄， 一般 <9m m[ 2 ]。此病尚无根治办法， 治疗包括利尿、 强心、 减轻心脏负荷、 防止心室重构。心力衰竭时肾上腺素能使神经过度兴奋， 心肌 β-受体密度下降， 选用 β -受体阻滞剂从小剂量开始服用， 同时视症状、 体征调整用量， 长期口服可使心肌内 β-受体密度上调， 而延缓病情进展， 结果能控制心衰， 延长患者生存时间[ 3 ]。美托洛尔是一种选择性的 β 2-受体阻滞剂， 其对心脏 β 2-受体产生作用的剂量低于其对外周及气管和支气管上 β 2-受体产生作用的剂量， 其选择呈剂量依赖性。在治疗剂量对支气管平滑肌的收缩作用弱于非选择性 β-受体阻滞剂， 此特性能使其与 β 2-受体激动剂合用， 治疗患有支气管哮喘和慢性阻塞性肺部疾病的患者。此患者为单肺， 合并喘息性支气管炎， 加用美托洛尔缓释片存在加重心力衰竭急性发作可能性， 同时大剂量可能诱发急性支气管哮喘。开始给予小剂量美托洛尔缓释片1 1  8 7 5m g ， 1次/ d ， 并缓慢增加剂量至1 9 0m g ， 1次/ d ， 治疗效果满意。此病例提示扩心病合并支气管哮喘患者， 在积极治疗哮喘后， 可小剂量口服美托洛尔缓释片， 并逐渐缓慢增加用量至靶剂量， 或最大耐受剂量。

3 　参考文献

[ 1 ] 　韩建华. 扩张型心肌病的病因及治疗研究进展[ J ] . 山东医药， 2 0 1 1 ， 5 1 ( 5 ) ： 1 0 .

[ 2 ] 　张蕴涛. 超声对冠心病和扩心病的临床指导意义[ J ] . 首都医药， 2 0 1 3 ， 3 ( 1 2 ) ： 2 8 .

[ 3 ] 　晋章明， 朱纯峰， 方春娥， 等. β-受体阻滞剂、 A C E I 及地高辛联合应用对扩心病心力衰竭患者运动耐量的影响[ J ] ， 中国实用医药， 2 0 1 2 ， 7 ( 1 5 ) ： 1 0 .

[ 收稿日期： 2 0 1 4- 0 3- 0 3 　编校： 朱林]