肺心病患者呼吸道继发霉菌感染40例临床分析

肺心病患者呼吸道继发霉菌感染40例临床分析作者：于还晓 王冬梅    作者单位：130081长春市第二医院内五科　130021吉林省肿瘤医院    【关键词】  肺心病 呼吸道 继发霉菌感染资料与方法    呼吸道感染是诱发肺心病急性加重的主要原因之一，收集我院2005年1月～2007年10月住院的慢性患者156例，分析其呼吸道感染病原菌，从中发现了40例霉菌感染，并探讨霉菌感染的原因及预防。    临床资料：40例患者，男30例，女10例；年龄62～81岁，平均73岁，其中咳嗽27例，咳白色黏液痰20例，咳黄痰5例，气短喘息12例，胸片示双肺纹理增粗紊乱12例，小点片阴影10例，大片阴影8例，肺不张2例。所有患者均按规定方法连续采集3天清晨痰液做细菌培养，连续3次以上阳性且菌种相同者为致病菌，或经咽拭子涂片查到孢子、菌丝才确定诊断。调查患者入院前半年抗生素、其他药物应用情况及营养状态。结果    40例患者中有30例查到口腔霉菌感染，同时查出1种或2种革兰阴性菌感染18例。回顾用药情况，长期联合或频繁更换抗生素者32例，常用抗生素为头孢噻肟钠、氨曲南、头孢哌酮等，使用激素者9例，使用1个月～2年。合并脑梗死者13例，糖尿病者10例，心衰者8例，消化道出血者4例，营养不良者2例。讨论    感染常为肺心病急性发作的诱因，故为治疗的关键之一，应及时查明致病菌，并选择有效抗菌药物，常用有青霉素、头孢霉素类抗生素，联用庆大霉素、阿米卡星、诺氟沙星、复方新诺明可增加疗效。中药以清热解毒为主，可用双花、连翘、黄芩、鱼腥草、鸭跖草、半枝莲、野芥麦根、虎杖等，对控制感染有一定疗效。肺心病患者应注意冷暖，预防上呼吸道感染，少在公共场所活动，以免呼吸道感染诱发或加重病情；注意呼吸道通畅，鼓励咳嗽，以免痰液积聚，影响肺的通气功能。同时，要保持口腔卫生，注意口腔霉菌感染；注意不要滥用抗生素，多种药物需在肝脏中代谢、解毒，过多用药，势必加重其负担。    呼吸道感染是肺心病患者病情加重和致死的主要原因，近几年霉菌感染率逐年上升，多在长期大量使用抗生素、激素、细胞毒药物和抗体抵抗力低下的情况下才发生霉菌感染。霉菌是一种机会致病菌，在机体抵抗力低下时，侵入支气管-肺引起感染。我院近2年霉菌感染检出率逐年上升，本组患者致病菌多数为白色念珠菌，且多为老年人。老年人多器官功能减退，在下呼吸道感染时，支气管纤毛运动功能减退，免疫力下降，极易发生下呼吸道真菌感染。有些患者生活不能自理，长期卧床易发生吸入性肺炎。另外，吸氧和鼻饲、人工气道和机械通气又不可避免地把鼻腔和口腔的病原菌（特别是念珠菌）直接带入气管内，从而使条件致病性真菌得以迅速生长繁殖，病情加重，持续高热，痰液黏稠、拉丝而不易咳出，双肺在原有湿性啰音基础上出现干性啰音，胸部X线出现云絮状改变。抗生素不断升级，病原微生物变迁和应用激素，使真菌感染明显上升。反复多次感染使肺功能逐渐减退，呼吸道免疫功能进一步下降，更易感染真菌。因此，对于老年体弱免疫功能低下的患者，尤其是需要应用抗生素、激素和细胞毒药物治疗原发病的患者，一定要观测霉菌感染情况，及时发现及时处理。同时，应注意病人的口腔护理，必要时给予1:10 000的制霉菌素液或碳酸氢钠液漱口，以减少呼吸道霉菌感染。    霉菌感染增多除与临床霉菌检测技术提高和临床医生对其警觉性提高外，更主要的有以下几个方面原因：①不合理使用抗生素。慢性肺心病病人支气管狭窄，支气管腺体增生肥大，纤毛运动障碍等病理改变，导致气道分泌物增多而排痰能力降低，致使炎症反复，迁延难治。临床医生往往在无病原学诊断情况下，根据经验使用抗生素盲目治疗，随着抗感染药使用种类增多，档次不断增高，真菌感染的危险性增加，过多的联合用药或更换多种抗感染药，特别是广谱抗生素，易引起菌群失调，导致真菌二重感染 。②滥用激素。有些医生不能掌握激素的适应证，往往在患者有呼吸困难或高热情况下滥用激素，使症状暂时好转。有些患者平素经常服用地方诊所自行配制的药物（内含激素）达数年。在没有控制感染情况下应用激素，导致菌群失调，真菌感染率上升。据报道，长期使用皮质类固醇激素者的真菌感染发生率为20.4%。③大多数慢性肺心病患者属高龄，且有慢性消耗过程，病程长，机体免疫力低下，是霉菌的易感人群，如合并心衰、糖尿病等疾病，更易患霉菌感染。④顽固性慢性支气管炎患者痰中具致病力的白色念珠菌检出阳性率明显高于健康人，且持续时间长，难以转阴，导致感染率增高。    慢性肺心病患者呼吸道继发霉菌感染在诊断及治疗中应注意以下几点：①合理应用抗生素。在患者入院时即行病原学检查，根据结果有针对地选择抗生素，病情无变化时应根据药敏情况及临床状况来调整用药，实验室的及早诊断及报告有助于临床的及时治疗除非患者病情较重，否则尽量减少使用广谱抗生素。对病情严重者选择有强大杀菌作用的广谱抗生素治疗，在应用广谱抗生素时，易产生二重感染，需注意预防。一旦发生真菌感染，应及时加用足量强效抗真菌治疗。如静脉使用二性霉素B、氟康唑等，针对其不良反应，给予对症支持治疗，疗效显著。②掌握激素的适应证。合理规范地使用激素，尽量使用短效激素和局部使用激素，时间不宜超过1周。③在革兰阴性感染患者中，易合并霉菌感染，应提高警惕，如肺部感染加重，且抗生素治疗失效时，应及时做痰及分泌物霉菌培养，以及时诊断和治疗。④另外，做好病房通风换气，注意无菌操作、病区清洁和定期环境消毒，严格遵循消毒隔离原则，以尽可能杜绝外源性病原菌交叉感染，做好口腔护理，保持呼吸道通畅，给予化痰、平喘、氧疗并注意营养支持，水电解质及酸碱平衡。【参考文献】  　1 韦莉萍,桂希恩,杨自成,等.医院内真菌深部感染调查及其危险因素分析.中华感染杂志,1998,8(1):28.    2 刘素琴,陆洪光,程波,等.医院内深部真菌感染113例分析.中华皮肤科杂志,2000,33(5):36.    3 陈文彬.深部真菌感染病原学诊断概述.中国实用内科杂志,2002,22(1):5.    4 郑洪.109例肺心病患者痰培养和药敏分析.临床内科杂志,2002,19(1):28.