重型肝炎时腹水及自发性腹膜炎的治疗

　　作者：倪秀兰,李晴,王爱华　　作者单位：黑龙江省嫩江县人民医院

　　【关键词】 重型肝炎,腹水,自发性腹膜炎

　　重型肝炎时由于肾皮质缺血，肾素分泌增多，刺激肾上腺皮质分泌过多的醛固酮，导致钠潴留。利尿激素的减少也导致钠潴留。钠潴留是早期腹水产生的主要原因。而门静脉高压、低蛋白血症和肝淋巴液生成增多则是后期腹水的主要原因。短期少量腹水对机体的危害较小，但长时间持续大量腹水可对机体造成严重危害。腹水可作为致病菌的培养基，此时病原菌侵入腹腔，容易在此处定殖，造成腹腔炎症。大量腹水还会增加腹压，减少肾脏血流量，进一步影响肾功能等。腹水时患者腹部胀满，有些病人可并有脐疝，阴囊水肿，腹壁静脉曲张，高度腹水时腹部呈球形，腹水量达2000ml时可有明显移动性浊音，大量腹水时冲击触诊肿大的肝脾有浮杵感。合并腹膜炎有发热、腹痛、腹肌紧张，压痛及反跳痛。重型肝炎时腹水及自发性腹膜炎时必须及时正确的治疗。

　　1 重型肝炎时腹水的治疗

　　急性期少量腹水一般不需要特殊处理。通过卧床休息，适当限制输液量及控制水，钠的摄入即可，在肝功能逐步恢复的同时，腹水可随病情的恢复而自行消退。长时间持续大量腹水可采取以下针对性治疗措施。

　　1.1 一般治疗：严格卧床休息补充肝病足够的营养和热量，补充多种维生素，禁酒及避免进食粗糙的食物，禁用损害肝脏的药物。

　　1.2 水钠调整：给无盐或低盐饮食，每日摄入钠盐500-800mg(氯化钠1.2-2.0克)水的摄入量，一般每日总量不超过1000ml，严重低钠者可限制在500ml以下。腹水减退后仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。

　　1.3 利尿药：主要使用安体舒通和速尿。安体舒通为保钾利尿药，单独使用可导致高血钾，可改用安苯喋定。速尿为排钾利尿药，单独使用可同时服用氯化钾。安体舒通和速尿联合应用，可起协同作用，并减少电解质紊乱，使用安体舒通和速尿的剂量比例为100mg：40mg。开始用安体舒通100mg/d，数天后加用40 mg/d，的速尿，如效果不明显可逐渐按比例加大两种药物剂量，最大剂量为400g/d的安体舒通和160mg/d的速尿，利尿治疗以每日体重减轻不超过0.5kg为宜，以免诱发肝性脑病，肝肾综合征等，腹水渐消者可将利尿药逐渐减量。

　　1.4 纠正电解质紊乱：大量腹水晚期钠水潴留，低钾血症，严重时可引起稀释性低血钠。此时再大量用利尿药易诱发和加重肝昏迷。此时一般不给含钠液，限制水的入量，调整利尿剂。在肾功能尚好(尿量>400ml/d)情况下，应静脉输注氯化钾。伴有低钾、低氯血症和碱中毒者，需同时补给精氨酸。

　　1.5 放腹水加输白蛋白：低蛋白血症是利尿剂使用失败的重要原因之一，因此至少将血浆蛋白提高到30g/L以上，单纯放腹水只能改善临床症状，2-3天内腹水迅速复原，可放腹水时加输白蛋白治疗顽固性腹水，每次放腹水4000-6000ml，同时静脉输入白蛋白40-60g，也就是放腹水500ml需静脉输入白蛋白5g，这种治疗方法比大剂量利尿治疗效果好，可缩短住院时间，且并发症少。

　　1.6 提高血浆胶体渗透压，定期少量，多次静脉输注鲜血或白蛋白，对改善机体一般情况，恢复肝功能，提高胶体渗透压，促进腹水的消退等有很大帮助。

　　1.7 腹水浓缩回输：由于腹水中的蛋白含量平均为20g/L，因此治疗难治性腹水需考虑腹水的再利用。可放腹水5000-10000ml，通过浓缩处理成500ml，再静脉回输。有感染的腹水不能回输，不良反应和并发症有发热、感染、电解质紊乱等。

　　1.8 腹腔-颈静脉引流：利用腹-胸压力差，将腹水引向上腔静脉。腹水感染或疑为癌性腹水者，不能采用本法。

　　1.9 颈静脉内门体分流术：此方法能有效降低门静脉压力，适用于食管静脉曲张大出血和难治性腹水，但易诱发肝性脑病，多用于等待肝移植之前的门静脉高压患者。

　　2 自发性腹膜炎的治疗

　　重型肝炎常伴有免疫功能低下，极易合并自发性腹膜炎，引起自发性腹膜炎的病原菌绝大部分来自肠道内源性感染。病原菌大部分为肠道正常需氧菌群，革兰氏阴性杆菌，最常见的是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌，其次为条件致病(四叠球菌、绿色气球菌、表皮葡萄球菌、集团肠球菌及热带念珠菌)，极少数为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎双球菌、厌氧菌。重型肝炎合并自发性腹膜炎可采取以下处理措施。

　　2.1 一般治疗：严格卧床休息，给予足量的热量及维生素注射水、电解质平衡，利尿要适宜，因此时腹水常为难治性腹水，重吸收比较困难、大量利尿容易引起血容量降低。输入白蛋白、鲜血等提高机体抵抗力。

　　2.2 维持肠道微生态平衡，采取以下措施有利于维持肠道微生态平衡：①保持大便通畅。②应用有利于保持肠道菌群平衡的活菌制剂，如：培菲康胶囊(含双歧杆菌、乳酸杆菌、类链球菌)。

　　2.3 抗菌治疗：①早期选用对细菌敏感的抗生素，根据腹水细菌培养及药敏试验选用抗生素，在未得到病原学报告之前，根据临床经验选择抗生素，因病原菌大多为革兰氏阴性杆菌，所以认可先选用头孢菌素或喹诺酮类。第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌有强大的杀菌作用，对肝肾基本无毒性。如：头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮等。喹诺酮类对几乎所有需氧菌均有作用，肝肾毒性小，但对喹诺酮类药物过敏者，妊娠、哺乳期妇女及18岁以下患者禁用。对中枢神经系统疾病及癫痫、糖尿病等应慎用。喹诺酮类有环丙沙星、氧氟沙星、依诺沙星、诺氟沙星等。待细菌培养、药敏试验回报后再做适当调整。厌氧菌感染可用甲硝唑。真菌感染时可用氟康唑或二性霉素B。氟康唑与二性霉素B相比具有作用强，毒性小等特点。②一种药物无效或混合感染可联合用药。③根据肝肾功能调整药量、疗程要足、不短于2周。④注意保护肝肾功能。

　　2.4 腹水引流或腹腔灌洗：可减轻炎症刺激和毒素吸收。每日或隔日放腹水1-2L，再注入抗生素，可选用庆大霉素、喹诺酮类等。炎症好转后停用，每次引流不宜过多，以免诱发肝昏迷。或用双管灌流，一条管输入林格氏复方氯化钠液及5%葡萄糖液2000-3000ml，另一条放腹水3000-4000ml，每日或隔日一次。