不同呼气末正压对重症哮喘病人中心静脉压的影响

　　作者：李国辉,方,石占利　　作者单位：杭州市红十字会医院ICU

　　【关键词】 哮喘病

　　本研究旨在探讨不同的呼气末正压(PEEPi)对中心静脉压(CVP)的影响，为临床对重症哮喘病人的心功能及有效血容量评估提供帮助。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　选择2005年1月至2007年3月本科治疗的重症哮喘病人20例，其中男13例，女7例，年龄(39.1±4.7)岁，均符合中华医学会呼吸病分会2003年支气管哮喘重度或危重度的诊断标准[1]，已排除有心功能不全者及血流动力学不稳定者。

　　1.2 方法

　　CVP测定：均行右颈内静脉穿刺置入双腔中心静脉导管13～18cm，X线监视下证实导管尖端位于上腔静脉内后，通过延长管和换能器将数值显示于监护仪上。经口气管插管，用呼吸机(PB840)控制呼吸，然后静脉注射咪达唑仑针0.1mg/kg、维库溴胺针0.1mg/kg，等自主呼吸消失后，调节呼吸机，参数为：CMV模式，潮气量8ml/kg，频率12次/min，减速波形，调节峰值流速使吸呼比为1∶3、吸入氧浓度40%～60%，使经皮血氧饱和度(SpO2)>95%。然后以呼气末气道闭合法测定内源性呼气末正压值(PEEPi)，分别在呼吸机脱离气管导管、PEEP值为0、PEEP值为40%PEEPi、PEEP值为50%PEEPi、PEEP值为60%PEEPi、PEEP值为70%PEEPi、PEEP值为80%PEEPi、 PEEP值为90%PEEPi、PEEP值为100%PEEPi时测定CVP值。再次测定该PEEP时的PEEPi'，记录此时PEEPi'+PEEP值。

　　1.3 统计学处理

　　应用SSPS 10.0统计软件，采用自身对照，数据以(x±s)表示，采用t检验。以P<0.05为差异有显著性。

　　2 结果

　　在外源性PEEP不大于60%PEEPi值时，CVP与脱机时比无变化(P>0.05), PEEP+PEEPi'值与PEEP值为0时比无变化(P>0.05)，当外源性PEEP不小于70%PEEPi值时，CVP与脱机时比明显增高(P<0.05或P<0.01);PEEP+PEEPi'值与PEEP值为0时比明显增高(P<0.05或P<0.01)。详见表1。表1 不同水平呼气末正压对重症哮喘病人中心静脉压及内源性呼气末正压的影响(略)注：与脱机时比，*P<0.05，P<0.01;与PEEP值为0时比，△P<0.05，△△P<0.01

　　3 讨论

　　重症哮喘病人由于支气管壁的炎症、管腔内黏液的增多和支气管痉挛使气流阻力增加，呼气时间延长，肺实质结构的破坏导致支撑小气道的肺泡隔丧失，而过高的肺过度充气可引起呼气期间胸腔的正压，从而使缺乏支撑的小气道在呼气时受压，乃发生呼气气流受限，严重的气道受压可发展为气道闭合，气体陷闭，从而造成动态肺过度充气，引起PEEPi[2]。由于高水平的PEEPi使肺泡内压和胸内压升高,从而在一定程度上压迫肺循环血管床、胸内大血管和心脏,使肺血管阻力、肺动脉压和CVP升高,增加右心后负荷,并限制静脉回流, 降低右心房舒张末期容积，导致心排血量下降和继发性低血压。另外，在正常自主呼吸时,呼气末肺泡内压力为0,吸气时仅需要胸腔内压轻度降低即可以使肺泡内压力低于大气压,产生吸气气流。当存在PEEPi时,PEEPi作为一种吸气阈值负荷,吸气时首先必须克服PEEPi这一额外的吸气阻力,使肺泡压低于气道开口处的压力,才能产生吸气气流,从而增加呼吸肌作功、氧耗和能量代谢[3]。

　　机械通气是重症哮喘主要的治疗手段，虽然在加与不加外源性PEEP近年来 尚存在争议，但目前比较一致的看法是需个体化，即在逐步增加外源性PEEP 后观察平台压及总PEEPi 的变化，只要平台压及总PEEPi 没有增加，则说明所加的PEEP是合适的[4]，否则会使过多滞留于肺泡内的气体不能进行有效交换和增加有效肺泡通气水平,反而可加重肺泡内气体的滞留,产生气压伤。由于肺内各小气道受影响程度的不同及分布的不均一，以及在呼吸周期中的不同时间阶段，PEEPi在不同肺单位的分布并不一致，通过呼气末气道闭合法测得的PEEPi值实为各小气道PEEPi的平均值，而加用外源性PEEP应该等于PEEPi最小肺单位的值，在COPD病人这个PEEP压力常推荐为测得PEEPi 值的70%～80%[5]。本研究提示在重症哮喘病人PEEP压力大概在测得PEEPi 值的60%～70%，可能与哮喘病人肺部病变的弥漫性不同有关。由于哮喘发作时广泛的支气管平滑肌发生痉挛，黏膜及黏膜下炎症、水肿，气道内分泌物增加及黏液栓形成而使管腔明显狭窄，为多种因素引起的气道堵塞，因此各肺单位的PEEPi值相差较大，故所加的外源性PEEP亦应与实际测得的PEEPi值相差较大，否则极易加剧PEEPi值低的肺单位动态肺过度充气。

　　胸内压是影响CVP测量的一个重要因素，刘丽等[6]曾观察到在开胸手术病人中，胸内压的变化与CVP的变化呈正相关。而在重症哮喘病人，由于加用外源性PEEP之前，病人已有较高的PEEPi， 造成较高的胸内压，从而造成CVP增高。此后所加的外源性PEEP在不大于60%PEEPi时，由于不增加总的PEEPi，所以不增加胸内压，所以对CVP也无影响。在外源性PEEP大于60%PEEPi时，由于增加了胸内压，虽然可能稍减少了静脉的回流，但右心房压是增加的，因此也增加了CVP，所以，在监测重症哮喘病人的CVP时，只要所加呼气末正压不超过60% PEEPi时可以在不脱离呼吸机的情况下进行，但由于本身PEEPi对胸内压的影响，测得的值是偏高的，因此拿它的绝对数值来判断血容量或评估心功能是不准确的。作者认为，通过补液试验并动态观察CVP值的变化或许会有所帮助。

　　由于本研究在严格镇静和肌松的情况下进行，消除了呼吸频率过快及呼气肌主动呼气引起的PEEPi。当病人在自主呼吸存在时，由于呼吸频率过快及呼气肌主动呼气加重PEEPi而增加胸内压，故当时的胸内压要比在镇静和肌松的情况下高，因此显示的CVP值亦比镇静和肌松的情况下高，故在判断行机械通气的重症哮喘病人血容量或评估心功能时，适当的镇静和肌松是必要的。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志，2003，26(3):132～138.

　　2 Leatherman J W,Ravenscraft S A.Low measured auto-positive end-expiratory pressure during mechanical ventilation of patients with severe asthma:hidden auto-positive end-expiratory pressure.Crit Care Med,1996,24:541～546.

　　3 俞森洋主编.现代机械通气的监护和临床应用.北京: 中国协和医科大学出版社,2000.175～191.

　　4 唐邦清,黄大明,韦建良,等.个体化使用呼气末正压治疗重症哮喘. 临床肺科杂志,　2005,10(5):558～560.

　　5 Kong W M,Wang C,Yang Y H,et al.Effects of extrinsic positive end-expiratory pressure on cardiopulmonary function in patients with chronic obstructive pulmonary disease.Chinese Medical Journal，2001,114(9):912～915.

　　6 刘丽，吴成富.开胸术中中心静脉压变化及其与胸内压的关系.护理学杂志，2005，20(12)：15～16.