支气管镜检查对肺癌和支气管结核的诊断及鉴别诊断

　　作者：杨宗成　　作者单位：陕西省结核病防治院

　　【摘要】 目的：探讨支气管镜对肺癌和支气管结核的诊断及鉴别诊断。方法：回顾分析经支气管镜检查确诊的173例肺癌和支气管结核患者的临床资料。结果：①57例被确诊前误诊，占33%。②支气管镜检查可直接发现病灶并活检取材。③对镜下无异常改变者应用影像学定位进行盲检和刷检取材。④经活检病理诊断为肺癌105例，占98%，支气管结核65例，占98%，经刷检细胞学检查诊断为肺癌2例，占2%，支气管结核1例，占2%。结论：支气管镜在肺癌和支气管结核的诊断及鉴别诊断方面有重要意义，建议对40岁以上患者，痰菌阴性，咯血不明者，尽早行支气管镜检查。

　　【关键词】 支气管镜,肺癌,支气管结核

　　支气管镜在呼吸及其他领域的应用越来越广泛，对呼吸疾病的诊断、鉴别诊断都起了很重要作用。有临床症状和CT等影像学上疑及支气管结核或中心性肺癌的患者，应用支气管镜可直接观察病变形态特征和部位，直视下取活检标本，获得病理学诊断，对支气管黏膜充血水肿，管腔狭窄或疑及周围型肺癌者，盲检或刷检，确定诊断。我院于2007年1月～2009年12月对1 404例患者进行支气管镜检查，173例被确诊为肺癌和支气管结核。通过对173例患者的镜下分析，探讨支气管镜对肺癌和支气管结核的诊断及鉴别诊断。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：本组173例患者中，肺癌107例，占61.8%;支气管结核66例，占38.2%。肺癌患者中，男93例，占87%，女14例，占13%。年龄20～85岁，平均年龄57岁，40岁以下者6例，占6%;40～69岁89例，占83%;70岁以上12例，占11%。职业：农民80例，占75%;退休人员19例，占18%;其他人员8例，占7%。支气管结核患者中，男34例，占52%，女32例，占48%。年龄15～74岁，平均年龄34岁，40岁以下者45例，占68%;40～59岁9例，占14%;60岁以上者11例，占17%。职业：农民38例，占58%;学生17例，占26%;其他人员11例，占，17%。痰菌：肺癌患者中阳性6例，占6%;支气管结核患者中，痰菌阳性23例，占35%;阴性39例，占59%;无痰者3例，占5%，1例门诊患者未查痰。临床症状：107例肺癌患者中，咳嗽103例，占96%;咯血或痰中带血28例，占26%;胸背痛5例，占5%;同时有咯血和胸痛7例，占7%;无症状者5例，占5%。66例支气管结核患者中，咳嗽45例，占68%;咯血或痰中带血5例，占8%;胸痛11例，占17%，无症状者 5例，占8%。

　　1.2 确诊前临床诊断;107例肺癌患者中，疑诊为肺癌32例，占30%;误诊为肺结核16例，结核性胸膜炎2例，肺炎1例，脓气胸1例，累计20例，误诊率19%;66例支气管结核患者中，误诊为肺癌1例，误诊率2%，漏诊1例，漏诊率2%。

　　1.3 检查方法：采用日本生产的 OlympusBF-1T240或OlympusBF-260电子支气管镜，按支气管镜常规操作，依次观察气管、隆突、主支气管、叶段支气管。全部病例均在可疑部位活检或刷检，镜下无明显异常改变者，在CT 定位下于病变部位进行盲检，获取标本常规送病理或细胞学检查。

　　2 结果

　　2.1 镜下特征：107例肺癌患者中，看到肿物者73例(68%)，支气管腔或黏膜异常改变者34例(32%)，肿物以菜花样和息肉或肉芽肿样多见，肿物表面多粗糙，部分有坏死物，大多数肿物质脆，易出血，多数伴支气管腔狭窄或阻塞。66例支气管结核患者中，充血水肿20例，占30%;肉芽肿26例，占39%;溃疡20例，占30%，部分患者伴有支气管狭窄。

　　2.2 病变部位：气管镜检查病变部位与CT等影像学所显示的病变在叶段的分布基本一致。107例肺癌患者中，发生于气管者1例，隆突2例，主支气管17例(16%)，上叶支气管52例(49%)，右中间干、右中叶支气管16例(15%)，下叶支气管19例(18%)。66例支气管结核中，发生于气管2例，主支气管5例(7%)，上叶支气管29例(44%)，右中间干、右中叶支气管8例(12%)，下叶支气管15例(23%),多部位支气管7例(11%)。

　　2.3 病理及细胞学检查：173例患者中，170例活检获得病理结果，其中105例为肺癌，65例为支气管结核，刷检检见抗酸杆菌1例，肿瘤细胞2例。

　　3 讨论

　　肺癌和支气管结核的诊断除临床症状、影像学、痰结核菌检查外，更重要的是支气管镜检查，通过活检或刷检获得病理学或细胞学诊断。尤其是临床症状相同或不典型，影像学诊断不明确，痰菌阴性的患者，支气管镜检查可以帮助诊断及鉴别诊断。

　　本组173例患者中，肺癌患者107例，男93例，占87%，可能与男性社会、工作、家庭压力大，以及吸烟有关;支气管结核66例，男34例，女32例，男女性别无明显差异。肺癌患者平均年龄57岁，好发于40岁以上成人，本组显示101例，占94%。支气管结核患者平均年龄34岁，好发于40岁以下青少年，应特别关注10～30岁之间的人群，本组显示这个年龄段发病39例，占59%，主要与这个年龄段的人生活方式有关，生活、学习、爱好等以集体方式为主。肺癌和支气管结核患者中，农民居多，分别为75%和58%，主要由于我院地处西安市远郊农村，看病者大多是农民，经济收入少，看不起病，加之对疾病的认识不够，不重视，拖延病情，以至于到了非看不可的地步，才去医院就诊。其次，支气管结核的患者中，有部分为学生，本组显示17例，占26%，这主要由于学生学习生活在一起，相互感染机会大大增加。痰菌检查肺癌患者中，阳性6例，支气管结核患者中，阳性23例，占35%;阴性39例，占59%，说明：①有部分患者肺癌合并肺结核或支气管结核。②支气管结核患者中，有大部分痰菌是阴性，提示对于痰菌阴性的患者，更应该进行支气管镜检查，以免漏诊。

　　173例患者大多都有咳嗽症状，部分患者合并有痰中带血或咯血及胸痛等症状。因此，对于反复咳嗽，常规抗生素治疗效果不佳，特别是原因不明的咯血患者，CT检查无明显病灶，应进行支气管镜检查。

　　肺癌和支气管结核患者，病变部位大多发生在主支气管、叶段支气管，以上叶支气管居多。

　　肺癌在支气管镜下表现为三种形态，①增生型：肿物向管腔突出，包括菜花样、结节样、息肉样。②浸润型：表现为黏膜水肿、增厚或纵行皱襞。③外压型：外压性膨隆或狭窄，黏膜表面可正常。此外，有的癌肿表面可有水肿、伪膜及坏死组织，质地脆，易出血。支气管结核在支气管镜下表现为：①黏膜炎性浸润：急性期黏膜高度充血水肿、糜烂，易出血。慢性期黏膜轻度充血水肿，粗糙，覆盖有脓性分泌物或血痂，或呈黄白色乳头状隆起突入管腔，顶端可有干酪样物。②黏膜溃疡或干酪坏死，底部多有肉芽组织，表面可覆盖一层黄色干酪样坏死组织。③结核性肉芽肿，表面呈暗红色，有时阻塞支气管，易于出血，但不如癌肿明显。④瘢痕狭窄，管腔及四壁呈同心圆状收缩性狭小，黏膜上出现白色瘢痕狭窄，严重者管腔可完全闭塞。支气管镜下肺癌与支气管结核有许多相似之处，结核性肉芽肿可以阻塞支气管腔，也可见肉芽肿表面呈颗粒状或菜花状向管腔突出，易出血，镜下肉眼观察很难与癌症相区别，本组173例患者中，有40例患者镜下不易鉴别，主要表现为：①黏膜充血、粗糙、糜烂狭窄，②肿物(息肉、乳头或结节)，③肉芽肿。除外11例40岁以下患者为支气管结核，其余29例40岁以上患者仍很难鉴别，因此，鉴别上要注意支气管结核有以下几个特点：①浸润广泛，与邻近支气管黏膜无明显界限。②多发性，病灶累及两个或两个以上部位。③变形性，常常是肉芽肿、糜烂或狭窄同时存在。④炎症性，黏膜充血广泛，肉芽肿或肿块质地较韧，活检时出血较少。笔者建议对于40岁以上患者，痰菌阴性，咯血原因不明者尽早行支气管镜检查，鉴别诊断时，应综合考虑性别、年龄、职业、临床症状及镜下表现，以免误诊或漏诊。