1例睡眠呼吸暂停综合征患者行全髋关节置换术的护理
发表时间：2011-06-21 浏览次数：553次
作者：段清萍 郭翠兰 蔡新良 易小青 作者单位:518101深圳市宝安区人民医院骨科
【关键词】 呼吸暂停
睡眠呼吸暂停综合征(Sleep Apnea Sydrome简称SAS)为睡眠障碍并具有周期性呼吸暂停的一组综合征，睡眠中呼吸暂停在10s以上，每小时发作5次以上，整个睡眠中反复发作30次以上者 [1] ，常伴有意识障碍和人格改变，引起肺通气不足，一过性低氧血症和高碳酸血症。患者平时即常见，在大手术后尤会反复发作和加重，对生命造成严重威胁，因目前尚无有效的预防和护理措施，故加强术后护理显得尤为重要。我科于2002年5月成功救治1例SAS行全髋节置换术的患者。现将护理体会报告如下。
1 病例介绍
患者，男，71岁，因股骨颈骨折于2002年4月7日入院。患者9年前因“鼻咽癌”有镭放射治疗史;患高血压5年。4月10日在硬膜外麻醉下行全髋关节置换术，术后行抗感染、止血、输血、改善心功能、吸氧、心电监护、PCA术后镇痛等处理。手术日，患者生命体征平稳，无异常情况。术后20h患者突然出现呼吸暂停、意识不清，护理人员发现后立即去枕仰卧位，用舌钳将舌拉出，加大吸氧浓度，约1min后患者恢复自主呼吸，此时BP190/100mmHg、HR110次/min、R18次/min、SpO 2 80%，采取降压、吸痰、暂停自控镇痛等处理后，患者病情趋于平稳。术后第2日患者咳嗽有黄色脓痰、乏力、嗜睡、睡眠时鼾声明显，有频繁憋气现象，睡眠时出现SpO 2 明显下降，低至60%～70%，醒后迅速回升至80%～95%，BP波动在90～200/60～130mmHg，多次出现呼吸暂停、意识丧失的危急情况，经呼吸内科、耳鼻喉科会诊，诊断为:SAS。采取仰卧头侧位、面罩吸氧、加强抗感染、备口咽通气管、气管切开包、呼吸机、密切病情观察、保持呼吸道通畅等治疗护理措施。患者顺利度过围手术期，2周拆线切口Ⅰ甲愈合。扶助行器下地活动，并转科治疗SAS后出院。
2 病因分析
患者为老年男性，平时有习惯性打鼾，易致呼吸道不完全梗阻和舌根后坠;患者术后需取仰卧位，而仰卧位可加重舌根后坠;术后镇痛中所用镇痛药可能对呼吸有抑制作用;患者有鼻咽癌放疗史，舌咽神经有麻痹的可能;患者年老体弱肺贮备功能差、术后疼痛、卧床等原因可使患者不愿咳嗽或咳嗽无力，不能有效清理呼吸道，使分泌物不易排出，以上因素均可引起呼吸紊乱、呼吸暂停等危急情况的发生。
3 护理及体会
3.1 密切观察病情 应用多功能心电监护仪监测患者的T、P、R、BP、SpO 2 的变化，特别是呼吸频率、节律、深浅度。临床表明，在SAS整夜呼吸紊乱中零点以后其危险因素大大增加，出现严重低氧血症和高碳酸血症。因此，要加强巡视密切观察，防止呼吸停止和心脑血管疾病发生，夜间持续吸氧 [2] ，备好呼吸机、气管切开包、口咽通气管及急救药品等措施。并注意患者神志、面色、精神状态、伤口渗血、负压引流、尿量、大便情况等。
3.2 加强呼吸道护理 保持呼吸道通畅，防止肺部并发症:①定时翻身、拍背，指导并鼓励患者咳嗽、咳痰、练习深呼吸、吸氧及超声雾化吸入。②病室温度适宜，加强通风，定时消毒。③防受凉，睡眠中多督促头偏向一侧，适当抬高床头。④遵医嘱应用消炎化痰药，超声雾化吸入:生理盐水+庆大霉素+A蛋白酶，以助排痰保持呼吸道通畅。⑤睡眠时可通过使用口腔矫形器进行矫正，以托起下颌，防止舌根后坠引起呼吸道梗阻。
3.3 体位 全髋关节置换术后需仰卧位，而SAS须取侧卧位，因此我们让患者取仰卧头偏向一侧卧位，患肢抬高，穿“丁”字鞋、保持外展中立位，防外旋，两大腿之间放一软枕，防内收。术后2～3天适当抬高床头(<45°)搬动病人时髋关节及患肢整个托起、防假体脱位，嘱患者两腿勿交叉。
3.4 安全用药的护理 掌握患者用药特点，熟悉药物性质、作用、副作用，根据病情、药物性质，调节输液速度，观察用药效果。术后用镇痛泵可自动定时泵药，但要防止病人怕痛时在短时间内过多自泵加药致使用药物过量问题，应注意观察止痛效果及有无不良情况发生。患者术后出现呼吸紊乱情况时暂停使用镇痛泵，必要时给予颅通定60mg睡前口服。
3.5 加强基础护理，防止并发症发生
3.5.1 防止感染 防止肺部、切口、泌尿系统感染发生，注意体温和伤口情况，及时伤口换药、理疗、加强营养、多饮水、做好留置尿管的常规护理。
3.5.2 防止深静脉血栓形成和废用综合征发生 给予功能锻炼指导，术后注意观察患者有无出现局部肿胀、静脉曲张等异常情况 [3] ，防深静脉血栓形成。抬高患肢、穿弹力袜，指导患者健肢多做伸屈活动，伤肢术后即进行股四头肌等长收缩活动和踝关节屈伸锻炼，逐步增加健肢的活动及患肢膝髋关节的主动活动，术后2～3周病人扶助行器下地活动，患肢逐渐负重。
3.5.3 预防褥疮发生 针对患者术后不宜多翻身，我们应用能变换压力的气垫床、凉水垫，以适当减少翻身次数，延长翻身时间。指导患者利用床上拉手抬起上身，定时按摩等方法防止褥疮发生。
3.6 健康教育 入院后及时对患者进行入院宣教，使病人尽快适应环境和角色转换;术前讲解手术准备知识，进行呼吸功能、大小便训练;术后讲解保持正确体位防假体脱落、合理饮食、良好睡眠等的重要性和有关措施;及时向患者及家属说明SAS引起的可能因素和预防、诊断、治疗有关知识和信息。出院指导家属注意观察病人夜间睡眠时鼾声、呼吸、缺氧表情以便发现异常情况及时就诊，患者不盘腿、不侧卧、不坐矮凳、定期X线复查髋关节情况，检查心肺功能情况等。
参考文献
1 黄若文.现代老年病护理手册，北京:北京医科大学出版社，2000，62-63.
2 申萍，李滟.睡眠呼吸暂停综合征患者夜间危险因素及护理对策.中华护理杂志，1999，34(5):264.
3 桑根娣，方莘，陆冰.老年骨科护理学，北京:人民卫生出版社， 1996，145-146.
