胆囊切除术中胆管损伤病因分析与防治体会

　　作者：陆勇　　作者单位：上海，上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院

　　【摘要】目的探讨医源性胆管损伤的原因和防治方法。方法 回顾总结1997～2007年15例医源性胆管损伤的临床资料。结果 因病理性因素手术误伤8例，因先天性胆管解剖变异损伤5例，因医务人员思想麻痹大意误伤2例; 行胆管空肠Roux-en-Y吻合7例、胆管对端吻合6例、胆管修补1例、胆管引流1例;1例腹腔镜下胆囊切除术(LC)致胆总管损伤胆漏，中毒性休克死亡，其余均治愈。结论 医源性胆管损伤的原因是多方面的，手术者责任心强，术中谨慎仔细，考虑全面，是减少医源性胆管损伤的重要环节。一旦发现胆管损伤，应及时修复，尽早处理。

　　【关键词】 胆管损伤,病因,防治

　　慢性胆囊炎、胆石症是外科的多发病、常见病，我县又是高发地区，因其手术安全可靠，仍为传统治疗胆石症的主要方法之一。医源性胆管损伤是胆管手术中常见的并发症，处理不当会给患者带来严重的后果，在术后产生胆瘘、胆汁性腹膜炎、膈下感染等并发症，或发生胆管狭窄、阻塞性黄疸，甚至危及生命。现就15例医源性胆管损伤总结体会如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 (1)本组15例中，男9例，女6例。年龄26～64岁，平均45岁。原发疾病:胆囊结石、胆囊炎13例，胆囊息肉2例。初次手术为:单纯胆囊切除术12例，腹腔镜胆囊切除术(LC)3例。(2)损伤情况：损伤后于术中立即发现12例。术后3天内发现3例，3例均伴有腹痛、发热，其他症状有弥漫性腹膜炎1例，局限性腹膜炎伴引流管引出大量胆汁2例。损伤胆管的情况:缝扎或部分缝扎(肝)胆管6例，切断(肝)胆管或部分切断8例，缝扎刺伤胆总管1例。损伤部位:胆总管11例，肝总管3例，右肝管1例。

　　1.2 治疗方法 损伤后于术中立即发现12例，均及时行(肝)胆管修补或吻合术，胆总管-空肠Roux-en-Y吻合，并放置胆管引流和腹腔引流管。术后3天内发现3例，行胆管引流1例，胆总管-空肠Roux-en-Y吻合2例。

　　2 结果

　　1例腹腔镜胆囊切除致胆总管损伤胆漏，中毒性休克死亡，其余均治愈。

　　3 讨论

　　3.1 分析胆管损伤发生的原因有以下几点 (1)病理因素：胆囊的急慢性炎症表现的充血水肿、周围炎症或萎缩，胆囊三角致密粘连，胆囊颈(管)结石嵌顿等严重病理改变，一味追求完整地切除胆囊，强行分离，误将胆总管或肝总管当成胆囊管而损伤。(2)解剖变异：常见的有胆囊位置变异、左右肝管低位汇合、右侧副肝管等，若术中缺乏应有警惕、判断错误，就容易误伤胆管。(3)肝十二指肠韧带松弛，术中牵拉过度，使三管的正常解剖关系改变，误将胆管当成胆囊管一并夹闭剪断[1]。(4)麻醉效果不良，照明不足、切口过小，导致术野暴露不佳，手术操作不便等，也是造成胆管损伤的因素。(5)术者技术熟练程度、责任心较差，也是不可忽视的因素[2]，施术者过于自信，认为胆囊切除“简单”、“容易”而重视不够。

　　3.2 胆管损伤重在预防 我们的一些经验如下：(1)在腹腔镜行胆囊切除术中，如胆囊区炎症重、粘连致密、胆囊壁增厚明显者应及时中转开腹。(2)在分离胆囊时，可给予顺、逆交替方式进行，不强调一味顺行或一味逆行，可根据术中情况定夺。(3)在分离胆囊三角区时，对一些条索状或管状物，不可轻易结扎。(4)顺行胆囊切除术中，在处理胆囊管时，如不太确切，可穿一牵引线，留待备扎，然后改为逆行，待最后完全清楚后再行切断、结扎。(5)胆囊积液、炎症、水肿明显时，可先行胆囊减压，并采用逆行方式切除较佳。(6)术中如见胆囊炎症重且与周围粘连者，可行胆囊切开取石、胆囊部分切除或胆囊造瘘术。(7)术中切下胆囊后，常规检查胆囊的胆囊管端，检查胆囊壁上或与胆囊管连接处有无异常管道。(8)高度怀疑有胆总管损伤者，切不可侥幸关腹，此时可将胆总管解剖显露出来检查，或做胆总管探查术。(9)胆囊切除、胆囊管结扎后，常规于上腹部胆床下置一盐水纱布，反复检查以观有无胆漏，如多次纱布上均有胆汁样黄染，此时应警惕有无胆总管或肝管的损伤。

　　3.3 胆管损伤的处理 应根据损伤的时间、部位、程度选择合适手术。(1)胆管修补：术中发现胆管部分损伤、裂口小可用针线横向缝合，另作切口引流。(2)对端吻合：适用于新鲜胆管完全切断严重损伤者，两端距离不大，无张力，可用细针(0/3丝线)精细间断缝合，另行切口作胆管支撑引流。(3)T管引流：适用于术中发现胆管缝扎、血运差，有坏死可能或胆漏者，另行切口置管引流。(4)胆管空肠Roux-en-Y吻合术：术中发现胆管损伤严重，两断端无法吻合者，可切开近端胆管与Roux-en-Y式空肠行间断单层侧侧吻合。胆肠吻合口内宜放置引流管引流2周，有利于胆汁引流、防止胆瘘及吻合口的愈合。

　　3.4 手术治疗注意事项 应注意以下原则：(1)无论是胆总管修复还是重建，均应胆管内置T管引流预防胆管狭窄，其短臂一侧通过吻合口，长臂另行胆总管开窗引出，且留管时间不得少于3个月[3]。(2)为防止术后胆管狭窄，应尽量选用胆管空肠Roux-en-Y吻合术[4]。黄晓强等[5]通过1 214例胆管损伤的处理分析认为，胆管空肠Roux-en-Y吻合术是术后发现的胆管损伤的最佳修复式。虽然近年有不少学者对Roux-en-Y吻合术提出质疑，但该术式目前仍为胆管损伤重建的主要术式，暂无更优越的术式可完全替代。(3)对胆总管较细且邻近肝门不能修复者，可采用胆管支架并空肠与肝门端壁套样吻合加Roux-en-Y吻合，应尽量利用胆囊残余浆膜、肝包膜及胆总管周围膜样组织，且吻合口不应有张力，伤口处置双套管引流[6]。

　　【参考文献】

　　1 曾勇，吴沙沙，钟大昌.医源性胆管损伤的诊断和治疗.肝胆胰外科杂志，1995，7(3):36.

　　2 李永国.肝外胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，1996，16(8):453.

　　3 任智，陈冰.胆道术后胆漏处理的体会.中国普通外科杂志，2004，3(1):67.

　　4 许军，刘昶，孙备，等.医源性胆管损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志，2004，10(7):441-443.

　　5 黄晓强，黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志，2001，(7):413-414.

　　6 Rossi RL，Tsao JJ.Biliary reconstruction surgery.Am Chin Surg North，1994，74:825-841