王馨然治疗肝硬化经验

　　作者：陈维铭,钱涯邻,宋小平 作者单位：(江苏省苏北人民医院中医科,江苏 扬州 225001)

　　【关键词】 名医经验;王馨然;肝硬化

　　王馨然主任医师是江苏省苏北人民医院中医科的创始人之一、扬州市名老中医,自幼读私塾,习岐黄之术,行医50余年,积累了丰富的临床经验。笔者侍诊王老10余年,受益颇丰,现仅撷其治疗肝硬化腹水的经验介绍如下,供同道参考。

　　1 辨证识病,贵在衷中参西

　　肝硬化的形成原因众多,如病毒性肝炎、血吸虫肝病、酒精性肝病、药物性肝损伤、胆汁淤积性肝病、自身免疫性肝病等,目前我国临床上以病毒性肝炎后肝硬化最为常见,酒精性或非酒精性脂肪性肝病所致的肝硬化正逐年增加。

　　肝硬化属中医学“黄疸”、“胁痛”、“积聚”、“臌胀”、“虚劳”等范畴。古代医家对此多有阐述,如《灵枢?水胀》云：“腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”《景岳全书》云：“饮食之滞,留蓄于中,或结聚成块,或胀满硬痛,不化不行,有所阻隔者,乃为之积。”王老认为,肝硬化在不同发展阶段有不同的临床表现,故在古医籍中病出多名,临证应根据患者应诊时的主要症状确定中医病名。

　　王老认为,本病病位在肝,涉及脾肾,其发生多由于七情、劳倦、饮食、房闱等,致肝、脾、肾三脏功能失调,气滞、血瘀、水饮相互搏结,停聚腹中。本病证特点为本虚标实,虚实错杂。临床上早期多见气滞湿阻,中期多见湿热蕴结、寒湿困脾,晚期则见脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝脾瘀血。

　　2 实脾调肝,是其久安之谋

　　肝硬化是各种慢性肝病发展的结果,其治疗当遵《金匮要略》“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”之旨。脾为后天之本,职司运化。王老认为,肝硬化的形成首先在于肝脾功能彼此失调,木郁克土,脾之运化失司,清阳不升,浊阴不降,病延日久,终成腹水。因此,提出实脾调肝是治疗肝硬化的根本,并要重视后天之本,处处顾护胃气。

　　王老所强调的“实脾”,不仅用“补”,更注重“运”,临床上常用大剂量党参、茯苓、白术、黄芪、山药,配以木香、砂仁、陈皮等,一则可使气血生化有源,脏腑得到充分濡养,为扶正祛邪提供物质基础;二则起到为胃行津液,发挥其运化水湿的功能;三则可预防纯补、呆补,及寒、燥、虫、介之品伤脾碍胃,从而确保脾胃升降有序,纳运正常。王老所讲的“调肝”,重在疏肝、柔肝,忌破气伤阴,临床常用香附、八月札、白芍、女贞子、木瓜、葫芦壳等,肝体得养,且疏泄正常,血运通畅而无血瘀水积之虞。

　　3 化瘀利水,是其应变之策

　　王老认为,肝主疏泄,调畅气机,又主藏血,调节血运。肝之有病,疏泄失常,气机郁结,血滞成瘀。《金匮要略?水气病脉证并治第十四》云：“经为血,血不利则为水。”因此,治疗肝硬化腹水的关键在于化瘀利水。但是,王老并不主张一味地行血破瘀,或攻下逐水,因肝硬化腹水为肝病久羁而成,此时患者正气已经不同程度地受到损伤,如过分攻伐,往往会耗伤正气,导致腹水难消,或暂退而易反复,甚则诱发出血、昏迷等危象。因此,王老极少选用水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、芫花、大戟等峻攻破血逐水之品,主张在辨证分型的基础上选用既能活血又能利水且不耗气的中药,如水红花子、益母草、马鞭草、泽兰叶、八月札等。患者腹水消退后,仍应以益气活血、软坚散结之品消除肝脾肿大,改善肝功能,避免腹水再发,临床多用炙鳖甲、炙龟甲、炮穿山甲等血肉有情之品。

　　4 典型病例

　　患者,男,53岁,因“腹胀纳差半月”于2009年5月22日就诊。患者腹部胀大,两胁隐痛,纳差,乏力,下肢浮肿,小便黄少,大便溏。既往有乙型肝炎病史10余年,嗜酒史20余年。查：舌红,舌下脉络瘀紫,苔黄腻,脉弦细。巩膜轻度黄染,颜面及胸颈部有蜘蛛痣,腹部膨隆,移动性浊音呈阳性,双下肢凹陷性水肿。B超示：肝硬化腹水(大量),脾肿大,门静脉15 mm。肝功能检查示：丙氨酸氨基转移酶80 U/L,天冬氨酸氨基转移酶75 U/L,血清总蛋白56 g/L,白蛋白28 g/L,总胆红素28 μmol/L,直接胆红素12.5 μmol/L,HBsAg(+),HBeAb(+),HBcAb(+)。西医诊断：乙型肝炎后肝硬化失代偿期。中医诊断：臌胀,证属脾虚湿热、瘀结水停,治拟益气化瘀、健脾利水。拟方：黄芪50 g,党参15 g,茯苓15 g,白术15 g,猪苓10 g,白芍20 g,葫芦壳30 g,大腹皮15 g,益母草10 g,马鞭草10 g,八月札15 g,甘草5 g。每日1剂,水煎服。

　　服药半月后,患者腹胀明显好转,纳可,双下肢水肿消失。改拟益气化瘀、健脾柔肝、软坚散结之剂,原方加炮穿山甲10 g,炙鳖甲20 g,青皮、陈皮各5 g,砂仁5 g。服药3个月后,肝功能指标恢复正常,B超示腹水消退。随访半年,病情稳定,未见复发。