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    肝门部占位病变的讨论

    发表时间:2012-02-21  浏览次数:637次

      作者:王槐志,张朝斌,蒋绍剑,陈美江,刘祥德  作者单位: 重庆,第三军医大学西南医院全军肝胆外科研究所、中国人民解放军西南肝胆外科医院

      【关键词】 病变

      1 临床资料

      患者男性,55岁。因“全身乏力、皮肤黄染及瘙痒、尿黄1个月”于2007年10月14日入院。患者于2007年10月1日前后无明显诱因出现全身乏力、皮肤黄染及瘙痒、尿黄浓如茶色,略感上腹胀,进食后加重。无畏寒、发热、腹痛、腹泻、纳差、厌油、返酸、嗳气等不适。在当地医院诊断为“急性黄疸型肝炎”,输液治疗(具体药物不详)后无明显缓解。2007年10月14日,患者上述症状加重,以“肝门部占位”收入我科。患者精神、睡眠一般,食欲尚可,近期体质量无明显变化。无外伤及手术史,个人史及家族史无特殊。

      入院查体:体温36 ℃,脉搏86次/min,呼吸20次/min,血压126/86 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。皮肤、巩膜重度黄染,腹部饱满、对称,未触及包块,肝、脾肋下未触及,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,肝浊音界上界位于右锁骨中线上第5肋间,肝区、脾区及双肾区均无叩击痛,全腹叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。心肺未见异常。

      实验室及辅助检查:肝功能:ALT 17 IU/L,AST 48 IU/L,GGT 475 IU/L,ALP 226 IU/L,TP 59.2 g/L,Alb 36.1 g/L,TB 299.1 μmol/L, DB 133.8 μmol/L, 血清总胆汁酸182.1 μmol/L。肾功、血常规、凝血四项均无明显异常。乙肝病毒标志物检测示抗HBc阳性,余阴性。胸部X线片、心电图无明显异常。重庆市涪陵区中心医院2007年10月6日腹部B超提示:(1)胆囊结石;(2)脂肪肝、肝内低回声占位性病变待排;(3)肝内胆管扩张,考虑肝门部胆管梗阻;(4)胰、脾超声未见明显异常。腹部MRI提示:(1)肝门部异常信号影,考虑占位性病变,肝内胆管极度扩张;(2)胆囊多发结石并结石性胆囊炎;(3)胆总管中下段及胰管未见异常;(4)左侧肾脏多发小囊肿。我院2007年10月14日上腹部CT提示:肝内胆管扩张,肝门部占位,肝门部胆管癌可能性大。

      入院后给予保肝、减黄及补液治疗,分别于2007年10月30日及2007年11月5日两次行PTCD穿刺置管引流胆汁。

      2 临床讨论

      陈美江医师:本病例特点:(1)男性,55岁,平素体健;(2)起病缓,以“无痛性黄疸”为主要表现;(3)查体:皮肤、巩膜重度黄染,余未见阳性体征;(4)肝功能:ALT 41 IU/L,AST 50 IU/L,GGT 273 IU/L,ALP 180 IU/L,TP 70.4 g/L,Alb 37.8 g/L,TB 253.3 μmol/L,DB 119.1 μmol/L,血清总胆汁酸10.7 μmol/L,肾功、电解质、血常规均无异常, 乙肝病毒标志物检测示抗HBc阳性,余阴性;(5)B超、 CT、 MRI均提示胆囊结石、肝门部梗阻。根据上述特点,初步诊断:胆囊结石、肝门部梗阻,肝门部胆管癌可能性大,可以考虑手术治疗。

      王槐志副教授:患者为55岁的男性,“全身乏力、皮肤黄染及瘙痒、尿黄1个月”入院,无明显发热、腹痛等症状,属于无痛性黄疸。B超、CT、MRI均提示有胆囊结石,胆管梗阻,梗阻部位在肝门部,肝内胆管扩张明显,肝门部左侧可见一肿块影。因此诊断考虑有3种可能:肝门部胆管癌、Mirizzi综合征、肝门部胆管结核。因为肿块主要位于左肝管,如果术中病理检查确诊为肝门部胆管癌,可考虑行左半肝切除、肝门部及腹腔内淋巴结清扫、右肝管空肠RouxenY吻合术。术前可行PTCD穿刺置管引流,降低胆红素水平,提高患者对手术的耐受力,减少肝衰竭等并发症,提高手术成功率。因为患者有胆囊结石,胆囊轮廓不清晰,还要考虑有Mirizzi综合征的可能。如果此诊断成立,应行胆囊切除、胆道探查、胆管缺损修复、T管引流术,可用胆囊壁修复胆管缺损。患者无结核病史,因此肝门部胆管结核的可能性较小,术前可以查血沉、结核菌素试验以排除结核的可能。如果术中病理检查确诊为肝门部胆管结核,则行病灶清除术。可以在病灶部位放置抗结核药。术后抗结核治疗。

      刘祥德副教授:同意王槐志副教授的分析。从CT看患者的胆囊壁比较厚、胆囊与肝门部肿块的距离很近,我们也要考虑胆囊癌的可能。手术及术前准备同意王槐志副教授的意见。

      蔡景修教授:大家分析得很全面。患者为55岁的男性,有无痛性黄疸病史1个月。B超、CT、MRI均提示梗阻部位在肝门部,肝内胆管扩张明显,肝门部左侧可见一肿块影。胆囊的轮廓基本清楚,肿块主要压迫左肝管,因此Mirizzi综合征的可能性较小。术前检查没有发现有肺结核。因此,我倾向于患者的诊断为肝门部胆管癌,同意王槐志副教授提出的手术方案。

      3 术后总结

      王槐志副教授:根据上次讨论意见,我们经过两次PTCD充分减黄后于2007年11月15日对患者施行了手术。术中发现腹腔有少量淡黄色腹水,肝脏与周围组织无明显粘连,肝脏体积稍增大,全肝呈中度胆汁淤积样改变,质地较硬,胆囊肿大明显,张力高,胆囊壁厚约0.4 cm,胆囊内可触及数枚大小不等的结石,最大者约1.3 cm×1.0 cm,胆囊壶腹部前壁可见两处白色肿块,大小约0.5 cm×0.5 cm,质硬,稍突出胆囊壁,肝门部紧邻左肝管处可见一大小约2 cm×2 cm肿块,色白,质硬;胆囊三角内淋巴结肿大,质硬,活动度差;胃窦部可触及一大小约3 cm×3 cm肿块, 色白, 质硬, 活动度

      a:梗阻部位在肝门部,肝内胆管扩张明显,肝门部左侧可见一肿块影; b:胆囊结石,胆囊轮廓不清晰; c:胃窦部突然增厚,有明显的突起()

      患者CT检查结果

      差;胆总管下段右侧、腹腔动脉干旁可分别触及肿大淋巴结,质硬,活动度差;肠系膜根部,腹主动脉旁及盆腔未扪及肿大淋巴结。术中病理检查提示:(胃窦旁、肝门部及大网膜肿物)纤维脂肪组织中见黏液腺癌浸润,慢性胆囊炎伴出血。考虑为胃癌伴肝门部转移,施行“胆囊切除+胃空肠吻合+右肝管空肠吻合术”。术后予以对症和支持治疗,患者恢复顺利,于2007年11月29日出院。此病例比较少见,术前我们没有考虑到胃癌肝门部转移的可能。现在仔细阅读CT片,可以发现胃窦部突然增厚,有一个明显的突起,应想到胃癌肝门部转移的可能。因此,我们强调外科医生术前应仔细阅读CT片,不能完全依赖放射科医师的报告。对本例患者手术前应考虑行胃镜检查。

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