对胆囊切开取石术治疗胆囊结石的看法

　　作者：梁平　　作者单位： 重庆，第三军医大学新桥医院肝胆外科

　　【关键词】 胆囊结石

　　LC自1987年由法国人Mouret首次成功应用以来，经过20年的不懈努力，已经取代传统的开腹胆囊切除术，成为胆囊切除的“金标准”。但是，近年来小切口胆囊切开取石术(minicholecystolithotomy，MC)逐渐在一些单位开展，且有较好的效果。如发表于《中华消化外科杂志》2007年第6期的“623例内镜取石保胆术”一文，对胆囊结石患者单纯行传统胆囊切除术治疗提出了较有力的挑战。笔者也想针对该文提出自己的一些看法。

　　Bobbs在1867年首创胆囊造口术以来，该术式主要应用于病情危重患者的紧急处理措施。随着医疗技术水平的不断发展和提高，胆囊切除术已经替代胆囊造口术，成为现代治疗胆囊结石和胆囊炎的基本术式，而胆囊造口术仅作为一种特殊情况下的紧急处置手段而存在。近年来，MC在一些单位作为常规方法治疗单纯性胆囊结石，取得了较好的治疗效果，引起了外科医师的关注。

　　支持者认为，胆囊切除术(包括开腹胆囊切除术和LC)导致： (1)胆囊功能丧失; (2)胆囊切除术后并发症的发生率较高(30%～50%)， 其中包括胆管损伤; (3)胆囊切除后有可能诱发大肠癌。所以， MC解决了上述问题， 既减轻了患者痛苦， 又减少了并发症， 不失为一种安全、 有效的治疗方法。但是需强调MC要有严格的手术适应证和禁忌证。适应证： (1)无症状或初次发作的胆囊结石; (2)单发或数量较少的胆囊结石， 且胆囊浓缩功能>50%; (3)高龄患者不能耐受胆囊切除术; (4)手术风险过高者。禁忌证：(1)胆囊多发和细小结石、 胆囊炎症反复发作为相对禁忌证; (2)胆囊管不通畅及合并胆管结石、 胆囊息肉、 胆囊癌变和胰腺炎为禁忌证。

　　持怀疑态度者认为，胆囊切除术已有100多年的历史，在长期的临床应用中表明其利远大于弊，且手术简单而安全，没有必要改变手术方式。尤其是LC的广泛应用，使超过95%的胆囊疾病患者都可以得到微创、安全的治疗。虽然，MC具有切口小、创伤轻、住院时间短、费用低、并发症少等优点。这与LC的优点一致，但LC在操作和手术时间上更具优越性。其次，胆囊结石复发。从目前的报道来看，MC胆囊结石的复发率大相径庭，为0.78%～44%。胆囊结石的成因目前还不清楚，可能与胆固醇代谢有关。毋庸置疑，只要胆囊存在，就存在结石复发的可能。按胆囊结石在人群中的发病率为10%来计算，全国有约1.3亿胆囊结石患者，如果都行胆囊切开取石术，以胆囊结石复发率30%计算，可能有近4000万患者要进行第2次手术，社会成本太高。文献报道的较大宗胆囊切开取石术病例其胆囊结石复发率的情况。

　　我院于1991年1月至1992年12月，为11例胆囊结石患者行了MC，随访患者9例，失访2例。随访的9例中男2例，女7例;平均年龄32.4岁。术后随访时间15～16年，平均15.43年，随访方式为门诊、电话和信件。所有患者术前均行口服胆囊造影证实胆囊浓缩功能正常(浓缩功能异常患者排除)，常规行两次超声检查诊断胆囊结石和排除合并肝内外胆管结石患者。术后复发：1年2例，2年3例，3年4例，5年5例，10年6例，15年7例。复发7例均有上腹部隐痛不适或绞痛等症状，均行胆囊切除术。故认为MC胆囊结石复发率较高，终止在单纯胆囊结石患者中的应用。

　　由于非切除性治疗方法治疗胆囊结石存在高复发率，选用胆囊切开取石术时需谨慎。 文献报道胆囊切开取石术后胆囊结石复发率情况4680.78%(5年)现代中西医结合杂志，2000，9(15)：1441黄伯华苏州医学院附属第三医院肝胆外科5016.00%(5年)中华普通外科杂志，1999，14(5)：332-333杨德广南京市第三医院23205.90%(18个月)中华外科杂志，1997，35(9)：521李全业广州军区广州总医院1239.20%(3年)医师进修杂志，1995，18(12)：10-11Donald JJ