携带乙型肝炎病毒皮肌炎患者早期抗病毒治疗疗效的观察

　　作者：白贞子,佟丽芳,赵晓南　　作者单位：吉林大学中日联谊医院感染性疾病科

　　【摘要】 目的：对携带乙型肝炎病毒的皮肌炎患者进行早期抗病毒治疗的观察。方法：给予详细查体、实验室检查，明确诊断，进行抗病毒治疗。结果：经过3个月的抗病毒及皮肌炎的系统治疗，患者转氨酶下降，病情稳定。结论：皮肌炎患者合并乙肝病毒感染需要进行抗乙型肝炎病毒治疗，控制病毒复制是一项必不可少的重要措施。

　　【关键词】 乙型肝炎;皮肌炎

　　皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一种病因未明的横纹肌非化脓性炎性反应，属于特发性炎性疾病(idiopathic inflammatory myositis，IIM)，是在多发性肌炎临床表现基础上，出现典型皮疹的一类疾病，治疗上需应用免疫抑制剂。因此，临床上对于携带乙型肝炎病毒的皮肌炎患者的治疗成了一大难题，是否抗病毒治疗成了矛盾的焦点。我院感染科门诊2007年1月～2010年1月应用免疫抑制剂联合抗乙肝病毒药物治疗携带乙型肝炎病毒的皮肌炎患者12例，效果满意，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：22例患者均为门诊明确诊为皮肌炎的病例,其中男10例,女12例,年龄25～47岁,病毒免疫学标记物阳性：HBsAg(+),HBeAg(+)或HBeAg(-),抗-HBC(+);HBV-DNA阳性。病程3～10年不等。两组病例临床诊断、病情经统计学处理分析，差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

　　1.2 临床特征：①皮肌炎情况:22例皮肌炎患者均有不同程度的四肢近端对称性肌无力症状、多样性皮疹，肌电图示肌源性损害，肌活检呈典型肌炎病理改变，肌酶谱升高。其中肌酸激酶(CK)925～3 526 IU/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)85～223 IU/L。②慢性乙型肝炎病毒携带情况:22例患者经过ELISA 法测定血清指标为HBsAg(+),HBeAg(+)或HBeAg(-),抗-HBc (+),谷丙转氨酶(ALT)正常范围,谷草转氨酶(AST)63～215 IU/ L，乳酸脱氢酶(LDH)89～486 IU/L。

　　1.3 诊断标准

　　1.3.1 慢性乙型肝炎病毒携带者诊断标准：符合2000年9月(西安)第十次全国病毒性肝炎与肝病学术会议新修订的慢性乙型肝炎的诊断标准[1]。乙肝病毒标志物的测定采用酶联法,试剂盒购自上海科华生物技术有限公司。

　　1.3.2 皮肌炎诊断标准：①四肢对称性近端肌无力;②肌酶谱升高;③肌电图示肌源性改变;④肌活检异常;⑤皮肤特征性表现。以上五条全具备为典型皮肌炎[2]。

　　1.4 治疗方法：将22例患者随机分为治疗组12例，对照组10例，均采用常规保肝降酶治疗和免疫抑制剂治疗,治疗组同时应用恩替卡韦进行抗病毒治疗。①常规保肝降酶治疗：天晴甘美、肝乐、Vit B族、Vit C等。②免疫抑制剂治疗：环磷酰胺0.4静脉滴注，1次/周，泼尼松龙1～1.5 mg/(kg·d)口服，疗程3个月。③抗病毒治疗:恩替卡韦5 mg/d口服。

　　1.5 统计学方法：采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，P<0.05表示有显著性差异。

　　2 结果

　　2.1 治疗组：经过3个月的保肝降酶、免疫抑制剂和抗病毒治疗后,有11例皮肌炎临床症状均消失,血清CK、CK-MB、ALT、AST、LDH连续2次均正常,HBV-DNA呈阴性。继续应用乙肝抗病毒药物及激素逐渐减量治疗，经过18个月的跟踪调查,仅1例复发。

　　2.2 对照组：经过3个月的保肝降酶、免疫抑制剂治疗后,有7例皮肌炎临床症状消失，3例临床症状改善不明显，血清CK、CK-MB均恢复正常。但对照组患者的血清ALT、AST、LDH波动较大,ALT、AST、HBV-DNA有上升趋势。后加用抗乙肝病毒药物恩替卡韦治疗3个月，对照组其余3例临床症状消失，血清ALT、AST、LDH、HBV-DNA均降至正常。两组患者治疗前后酶学变化。两组患者治疗前后酶学比较(x±s)

　　3 讨论

　　皮肌炎又称皮肤异色性皮肌炎，属自身免疫性结缔组织疾病之一，是一种主要累及横纹肌，以淋巴细胞浸润为主的非化脓性炎症病变，可伴有或不伴有多种皮肤损害，也可伴发各种内脏损害，导致对称性肌无力和一定程度的肌萎缩,并可累及多个系统和器官,也可并发肿瘤。该病最早由Wagner在19世纪60年代提出,在19世纪80年代由Unverrich详细描述为一种自身免疫性疾病，其确切病因不明,可发生于任何年龄,女性多于男性,女∶男为2∶1。成人发病年龄多为45～60岁。

　　全球约有3.5亿慢性乙型肝炎病毒(HBV)携带者，中国约占其中1/3左右，2007年调查HBV携带者为7.2%，是中国最严重的公众卫生问题之一。本研究对象为皮肌炎合并乙型肝炎病毒感染患者，有慢性基础病即病毒性肝炎、乙型慢性中度,这与皮肌炎治疗有矛盾之处。因皮肌炎要长期使用肾上腺皮质激素治疗。有研究报道,长期使用肾上腺皮质激素类药可诱发HBV-DNA复制,加重肝功损害,严重者可导致肝衰竭,故乙型肝炎病毒复制阳性患者，使用核苷类药物抑制病毒复制继之使用肾上腺皮质激素类药物,经这样处理后,患者肝功相对稳定,而且皮肌炎症状逐渐好转。对照组患者接受免疫抑制剂治疗后，病毒复制数增加，肝功能明显损伤，选择恩替卡韦抗病毒、保肝治疗后，病情逐渐平稳。

　　2005年亚太肝病学会(APASL)乙肝指南指出，在接受免疫抑制治疗的患者需查HBeAg,如HBeAg阳性，应在开始治疗前预防性服用拉米夫定直至治疗结束6周以后。HBV的激活通常发生于最初一个周期的治疗以后，在出现明显黄疽和肝功能失代偿前，给予拉米夫定治疗是有效的。当时无阿德福韦等其他抗病毒药物用于这种预防治疗的报道[3]。

　　2008 APASL指南发生了变化，接受免疫抑制剂的所有患者应接受HBsAg筛查。HBsAg阳性者推荐在开始免疫抑制剂治疗时就预防性应用直接抗HBV口服药物,直至免疫抑制剂治疗结束后至少12周，HBV再激活的预防治疗，对于部分所谓单项抗HBc阳性患者，也可考虑纳入HBV再激活预防治疗的范围[4]。在行HBV再激活预防治疗时不应考虑HBV-DNA水平高低，更不能待ALT升高后再进行抗病毒治疗。目前可以选择的抗病毒药物有拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定。在中国，药物的价格和医疗保险政策可以影响对药物的选择和完成疗效，拉米夫定目前仍是抗HBV的主流药物，但要注意药物的耐药性。

　　【参考文献】

　　[1] 中华学会传染病寄生虫病学会,肝病学会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病学杂志,2001,19(1):56.

　　[2] 王吉耀，顾越英.内科学[M].人民卫生出版社，2008:1100.

　　[3] 张 涛，贾继东.2005年亚太肝病学会慢性乙型肝炎的诊断与治疗共识要点[J].临床肝胆病杂志，2005，21(4):240.

　　[4] 姚光弼.中国乙型肝炎治疗策略[J].肝脏，2008，13(3):188.