腹腔镜胆囊切除术在老年胆囊炎患者中的应用体会

　　作者：温向阳　　作者单位：138001吉林省松原市中医院普外科

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术在老年急性胆囊炎患者中应用的可行性、手术方法和时机。方法：回顾分析31例老年急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果：31例腹腔镜胆囊切除术均获成功,未发生严重并发症。结论：老年急性胆囊炎患者经积极围手术期处理后,早期施行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

　　【关键词】 腹腔镜 胆囊切除术 老年人

　　自1987年第1例腹腔镜胆囊切除术(LC)以来，LC已成为治疗慢性胆囊良性疾病的金标准。特别是随着腹腔镜设备和技术不断完善,手术经验的不断积累,急性胆囊炎已不再是LC的禁忌证,越来越多地用于急性结石性胆囊炎的治疗[1，2]。但由于老年急性胆囊炎患者往往发病迅速,并发病多,治疗难度大,风险高[3],如何正确把握手术时机和方法是其得到合理治疗的关键。

　　资料与方法

　　2006年8月～2009年3月急性胆囊炎31例，男12例，女19例;年龄59～81岁，平均742岁。B超检查胆囊明显肿大17例，均有胆囊壁增厚、毛糙;合并胆囊结石24例，胆囊息肉5例。按术中所见及病理分类：急性单纯性胆囊炎16例，化脓性胆囊炎10例，坏疽性胆囊炎5例。本组均并存内科疾病：高血压病16例，冠心病11例，慢性支气管炎15例，糖尿病9例，其中并发2种以上疾病9例。

　　手术方法：全身麻醉后常规Veress针建立气腹，气腹压力控制在10～12mmHg;手术床头侧抬高15°～20°，向左侧倾斜15°～20°，采用3孔或4孔技术操作。

　　结 果

　　本组早期及延期手术均获成功,手术时间40～65分钟，手术后创面应用大量生理盐水冲洗，渗出较多时放置胶管引流，术后24～48小时拔除引流管。术后患者多伴有低热，2～3天降至正常。平均住院3～8天，全部治愈，未发生并发症。

　　讨 论

　　老年急性胆囊炎的特点：①老年患者体质差，重要脏器功能有不同程度损害，多伴有心血管、呼吸系统疾病及糖尿病等并存病;②老年患者的免疫功能、生理机能下降，神经冲动传导功能减退，对痛觉和应激反应迟钝，以致临床症状和体征往往比实际病理改变轻，易致漏诊、误诊[3，4];③老年患者多有反复发作史且病程长，胆囊粘连严重、胆囊三角辨别不清者较多，手术难度大。

　　手术时机的选择：目前，对急性胆囊炎手术时机的选择仍未统一。有一些外科医生把延期手术作为治疗急性胆囊炎的常规方法[5]。而经统计，发病72小时内实施手术者病死率和平均住院天数均较非手术者及>72小时进行手术病例有所降低。随着医学技术的发展，年龄现在已经不再是是否手术的决定因素。根据我们的经验，老年急性胆囊炎病人入院均应先非手术治疗，治疗同时重视围手术期处理是安全实施LC的前提和保障。尤其是年老体弱的高危病人，应争取在病人情况最佳时再行手术。虽然老年急性胆囊炎病人并存病多，致使手术危险性大，但对于手术指征明确、无明显手术禁忌证者，应尽可能在发病72小时内实施手术，这样既可以降低病死率，又可以缩短平均住院时间。

　　LC在老年急性胆囊炎中的应用：近年来，腹腔镜胆囊切除术越来越受到外科医师的青睐，其并发症发生率已逐步下降。在西方发达国家，腹腔镜胆囊切除术也成为急性胆囊炎病人的首选治疗方法[2]。无论患者胆囊炎症如何严重，只要选择手术治疗，都可考虑先试行LC。因LC过程困难的患者开腹手术同样存在解剖尤其是Calot 三角解剖困难的问题，而腹腔镜下无论是视野还是清晰度都较开腹具有优势。有报道急性胆囊炎的LC与OC相比，并发症发生率及病死率无明显增加[6]。术中应加强监护，手术操作轻柔，与麻醉师密切配合，尽可缩短手术和麻醉时间。急性炎症期，胆囊周围有粘连者先分离粘连，比较疏松的粘连采用分离钳钝性分离，瘢痕性粘连多采用电钩锐性分离。一般采用从Calot三角开始的顺行切除，疑难病例采用顺逆相结合的方法。遇胆囊张力高、抓钳无法钳夹胆囊时，行穿刺减压，减压后穿刺孔用钛夹夹闭。对术中止血不确切，胆囊管处理欠妥善及怀疑有损伤时，放置胶管引流2～3天，不仅可引流炎性渗出液，减少腹腔脓肿、膈下感染等并发症，更可观察有无术后出血或胆漏的发生，以便及时处理。

　　腹腔镜技术不能完全替代传统外科，开腹是保证LC 安全的重要措施。尤其老年患者麻醉、气腹和手术时间均不宜过长，切忌片面追求LC 成功率，盲目扩大手术指征，而勉强进行镜下操作。对诸如Mirizzi 综合征、Calot 三角区呈致密粘连解剖不清、胆囊管损伤导致胆漏、镜下无法控制的出血、发现或可疑肿瘤及其他病变等情况，均应适时主动中转开腹，避免发生严重并发症。

　　【参考文献】

　　1 Habib F A,Kolachalam R B,Mittal V K,et al.Role of laparoscopic cholecystectomy in t he management of gangrenous cholecystitis.Am J Surg,2001,181(1):71-75.

　　2 CataniM,Modini C.Laparoscop ic cholecystectomy in acute cholecystitis:a p roposal of safe and effective technique.Hepato2 gastroenterology,2007,54(80):2186-2191.

　　3 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学.北京:人民卫生出版社,2000:1274-1277.

　　4 李荣,罗成华.老年人急腹症的诊断与剖腹探查.中国实用外科杂志,2003,23(7):401-403.

　　5 Cameron I C,Chadwick C,Phillips J,et al.Acute cholecystitis room for improvement.Ann R Coll Surg Engl,2002,84(1):10-13.

　　6 Johansson M,Thune A,Nelvin L,et al.Randomized clinical trial of open versus laparoscopic cholecystectomy in the treatment of acute cholecystitis.Br J Surg,2005,92(1):44-49.