电子胆道镜联合激光碎石治疗难取性胆管结石

　　作者：张春红　　作者单位：湖北襄阳，襄阳市襄州区人民医院普外二科

　　【摘要】目的探讨电子胆道镜联合激光碎石对难取性胆管结石的治疗效果及安全性。方法分析2005年1月—2009年12月间，56例难取性胆管结石患者采用电子胆道镜双频激光碎石的治疗效果。结果 56例患者中55例治愈，治愈率98.2%，1例为远端肝内胆管结石,胆管过于狭窄，胆道镜无法进入而取石失败。结论电子胆道镜联合激光碎石是治疗肝内、外胆管难取性结石的一种安全、有效的方法。

　　【关键词】 胆管结石;激光碎石术;电子胆道镜

　　临床上，肝内、外胆管结石术后结石残留具有较高的发生率，尤其在肝内胆管结石时残石率高达30.0%～96.0%[1]，采用术中、术后胆道镜下取石的方法并结合胆道镜下碎石技术可显著提高治愈率。本科2005—2009年间电子胆道镜联合激光碎石治疗难取性胆管结石取得了良好的治疗效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 56例难取性胆道结石患者，男35例,女21例;年龄25～76岁,平均48.6岁。术前B超、CT、MRI均证实为胆道结石。结石分布:单纯胆总管结石6例，胆总管结石合并胆囊结石20例，肝内胆管并胆总管结石18例，肝内胆管结石12例。

　　病例选择标准：胆道镜取石，因结石巨大、嵌顿型、铸型结石或3~4级胆管取石网篮难以越过、撑开，或结石被套住后不能取出，胆管狭窄或相对狭窄等各种原因未能取出结石者。

　　1.2 治疗器械 电子胆道镜(Pentax-ECN-1530型)， U100双波长激光碎石机(德国W.O.M公司)，取石篮、石英细光纤等装置。

　　1.3 治疗方法 56例患者术中经胆总管途径或肝断面胆管途径(肝叶切除后)行胆道镜检查，对于难取性胆管结石，经胆道镜插入激光碎石仪专用石英光纤，激光点对准结石进行激光碎石，结石崩裂后取石篮取石或冲洗吸出。对于术中难以取净结石者，胆总管放置T形管，术后1个月常规行T管胆道造影、术后8～12周行经T管窦道电子胆道镜检查治疗。一次未能取净者，隔5～7 天后再次治疗。

　　2 结果

　　该组56例病例中，55例治愈， 1例为远端肝内胆管结石，胆管过于狭窄，胆道镜无法进入而取石失败。治愈率98.2%(55/56)。术中仅有少量胆道出血，无胆道穿孔、窦道穿孔、胆道大出血等并发症。全组56例中44例得到随访，随访率78.6%，随访时间4个月～2年。全部随访病人均无腹痛、发热、黄疸等胆管炎症状。

　　3 讨论

　　肝内外胆管结石在我国是常见病和多发病，治疗上以手术为主。传统的胆道探查术具有很大的盲目性和局限性，并可造成胆道出血以及胆管、奥狄括约肌和十二指肠损伤等并发症。采用电子胆道镜及相关碎石技术可以有效减少残石率，避免不必要的外科手术创伤，开创了一个微创、高效的新途径。 随着术中胆道镜的应用，胆道术后总的胆管残余结石发生率逐步下降，但是对于难取性胆管结石，常规处理方法常难以奏效，成为胆道镜取石失败的主要原因。双频双脉冲激光碎石是目前世界上最先进的结石治疗技术。其原理是通过“FREDDY”技术产生激光脉冲，包括绿光(A=532nm)和红外光(A=1064nm)两种波长的脉冲。人体正常组织由于不吸收这两种波长激光，不会导致正常组织损伤，并且能在短时间内准确高效地击碎结石 [15]。大多数结石经双频双脉冲“等离子效应”碎石后成为均匀的细小颗粒，直径<1.5mm(呈粉末状)，还可将嵌入胆道黏膜内的结石块游离出来，达到根治的目的。我们采用电子胆道镜联合激光碎石治疗难取性胆道结石，取得了满意的临床疗效。本组56例患者55例痊愈，除1例为远端肝内胆管结石，胆管过于狭窄，胆道镜无法进入而取石失败外，治愈率达98.2%，而且无出血、胆道损伤、术后发热等并发症的出现。56例患者中48例术中一次性取净结石(85.7%)。8例术后经T管窦道取石，一次取净者4例(占7.1%)、二次取净者3例(占5.4%)，二次以上仍未取净者1例(占1.8%)，取净结石的总有效率98.2%。激光碎石时间5～40min，碎石次数2～8次。U-100双频激光碎石器在临床应用上的不足之处主要表现为：(1)光纤脆性太大，增加了其在肝内胆管碎石中操作的难度。(2)激光在激发前发出的光造成内镜视野“苍白”而影响操作。(3)主机的抗震性较差，易损坏且维修费用较高。4 体会(1)术者与助手配合要默契，胆道镜不能离结石太近，当石英光纤红色小圆点对准并轻轻接触结石中央时，立即启动激光，连续数次，直至结石崩裂或光纤偏离结石立即停止。(2)因为光纤易折断，所以在插入胆道镜时可以先将其插入塑料导管，然后再将导管插入胆道镜，为了防止损伤胆道镜，光纤远端应露出胆道镜1.5cm以上。(3)光纤远端尽量不要接触胆管壁，以免损伤胆管。(4)对于直径<1.0cm的结石，可以用取石网篮直接套取，但直径>1.0cm的结石，就难以取出，手术医师应有足够耐心，先将结石用双频激光击碎后再分别用网篮取出，不应粗暴拉拽，以免损伤胆道和窦道，或损坏取石工具。(5)碎石和取石的同时，还要注意扩张狭窄的胆道。胆道狭窄是胆道结石形成的重要基础，解除狭窄能够预防术后结石再生。张宝善等[2]发现，肝内胆管狭窄多为膜性狭窄，通常不必手术，可以通过胆道镜利用撑开的取石网、活检钳、扩张器等进行扩张而解除狭窄，并取出狭窄胆管后面的结石。(6)碎石后用取石篮(不用打开)边疏通边冲洗，较小的结石很容易被冲出，较大结石才用取石篮取出，可以避免胆道镜反复多次进出胆管，缩短手术时间。(7)寻找肝内胆管结石时，要注意隐藏的结石，可根据“彗星征”理论[3]，即狭窄胆管开口处常有“彗尾”状絮状物。一旦发现视野有“彗星”状絮状物，即循着“彗星”头部找到狭窄胆管开口，扩张狭窄处，从而找到并取出结石。(8)反复激光后，石英光纤头端会受损，影响激光效果，及时切割石英光纤头端，使光点呈小圆形。(9)伴有胆道管状狭窄，胆道急性炎症期，末梢胆管多发小结石者不宜使用该方法。胆道镜以及胆道镜碎石技术不可能完全取代传统的胆肠吻合术及部分肝叶切除手术。外科治疗胆管结石的基本要求是:“取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆流通畅”。胆道镜以及碎石技术是“取净结石”的最有效的手段之一,但必须在外科手术“解除狭窄、去除病灶、胆流通畅”的基础上才能取得预期效果。因此应根据胆管结石和肝胆系统的病理状况选择不同的手术方式。

　　【参考文献】

　　1 张宝善.肝内胆管残余结石的胆道镜下治疗.实用外科杂志，1991，11(9)：566-567.

　　2 张宝善，郑绍文，周望先，等.胆道狭窄的纤维胆道镜治疗.中华医学杂志，1991，71(5)：286-287.

　　3 罗云藩，李胜新，练涛峰，等.纤维胆道镜经T管窦道治疗胆道术后残留结石50例.实用医学杂志，2001，17(1)：64-66.