直视微创手术治疗胆结石合并糖尿病33例临床分析

　　作者：栾汝建　　作者单位：洛阳市商业职工医院，河南洛阳

　　【摘要】 目的 探讨胆囊结石合并糖尿病经直视微创手术的治疗效果。方法 回顾分析33例胆囊结石合并糖尿病患者经直视微创手术的治疗情况。结果 本组33例均痊愈，切口延迟愈合2例，无死亡病例。结论 重视疾病的特点及手术和麻醉对患者的影响，加强围术期的处理，注意直视微创手术方法的选择是手术治疗是否成功的关键。

　　【关键词】 胆囊结石;糖尿病;直视微创手术

　　针对胆囊结石伴糖尿病患者的治疗，传统手术风险大，术后并发症多。直视微创手术方法的应用[1]为胆囊结石合并糖尿病患者提供了新的胆囊切除的治疗手段[2]。我院2005～2009年经直视微创手术治疗的胆囊结石合并糖尿病患者33例，取得了较好的疗效，现分析报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组患者共33例，男12例，女21例，年龄43～81岁，平均64岁。无症状胆囊结石患者5例，合并有冠心病9例，高血压病8例，视网膜病变3例。

　　1.2 糖尿病诊断标准

　　根据1999年WHO颁布糖尿病的诊断标准：空腹血糖≥7.0 mmol/L，随机血糖≥11.1 mmol/L，口服糖耐量试验(OGTT)2 h≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。本组患者有典型糖尿病病史者20例，症状不典型者13例，其空腹血糖范围为8.1～19.6 mmol/L，均为非胰岛素依赖性糖尿病。

　　1.3 血糖的围手术期管理

　　①术前严格按糖尿病配餐饮食，轻者口服达美康，如效果不佳、血糖不稳定者，改用胰岛素;根据血糖监测结果，调整治疗方案，使血糖控制在6.1～9.0 mmol/L的理想范围。②术中给予生理盐水滴注，同时监测血糖决定是否静滴胰岛素及其用量。③术后用生理盐水和极化液2～3 d，糖与胰岛素比例为4～6 g∶1 U，并根据血糖调整胰岛素用量，鼓励患者尽早进食。

　　1.4 手术方法

　　针对糖尿病患者容易并发感染且一旦感染又难以控制的特点，除术前预防性常规使用抗生素之外，还要求术中手术精细操作[3]，并视情况于胆囊床放置橡皮管引流。对于腹壁切口，采取皮下各层全层间断缝合1～2针，皮肤对合后用创可贴黏贴。

　　2 结果

　　本组术后住院时间为5～13 d(平均6.5 d)。切口延迟愈合2例，经换药数日后痊愈。本组无死亡病例。

　　3 讨论

　　随着我国人均年龄的增高，胆囊结石合并糖尿病患者有逐年增加的趋势，且具有如下特点：①胆囊结石合并糖尿病患者多见于老年人，全身抵抗力差，因此容易并发感染，且难以控制;②肥胖超体重者多;③合并心血管、神经系统并发症多;④合并结石性胆囊炎较重，Calot三角局部脂肪堆积者多;⑤术后切口愈合时间长。由于胆囊结石合并糖尿病患者有上述特点，在手术和麻醉等应激因素的刺激下，会促使ACTH、肾上腺皮质激素、去甲肾上腺素、生长激素和胰高血糖素的分泌增加，对胰岛素产生拮抗作用，患者在术中和术后葡萄糖利用明显下降，而糖尿病患者本来就存在胰岛素分泌相对或绝对不足，因此使糖尿病病情加重，心、脑等重要脏器损害更加明显，血管舒缩调节功能下降，免疫功能下降，组织愈合能力下降，容易并发感染组织愈合不良。所以要进行充分的围手术期处理、精细和详尽的手术操作，从而降低术后切口愈合不良及感染等并发症的发生率[4]。

　　直视微创手术创伤小、手术时间短、痛苦轻、术后禁食时间短，对患者生理和代谢的干扰较开腹胆囊切除轻，机体负氮平衡及肝急性反应蛋白的变化小。对机体的免疫系统无影响，术后感染机会明显减少，术中对胰岛素分泌的抑制明显低于传统手术，而且胰岛素分泌水平恢复也较快。所以，直视微创手术被认为是治疗胆囊结石合并糖尿病患者的首选方法之一。本组出现切口延迟愈合2例，经换药数日后痊愈。糖尿病患者易发生代谢紊乱，组织细胞愈合能力差，机体多种防御功能缺陷，对入侵微生物的反应都被抑制，从而使患者易感染，切口愈合延迟。因此，控制血糖对预防感染、维持宿主抵抗力、增强组织愈合是十分重要的。对于胆囊炎症明显，黏连分离过多，于胆囊床应常规放置引流管，这对预防和控制腹腔感染非常重要。胆囊三角解剖不清，在无法辨清胆囊管与胆总管关系时，应及时扩大手术切口，防止胆管损伤。

　　【参考文献】

　　[1] 栾汝建，强望远，张建锋，等.直视微创胆道手术367例临床研究[J]. 洛阳医专学报，2002，1：13-15.

　　[2] 于健春.血糖控制在术后病人应用的循证评价[J].中国实用外科杂志，2008，28(3)：947-950.

　　[3] 姜昌镐, 杨代, 李浩,等.腹腔镜胆囊切除术治疗16例胆囊结石合并糖尿病临床分析[J].延边大学医学院学报，2005，28(1):70-71.

　　[4] 李丹，刘洋.两种老年糖尿病胆囊切除术疗效观察[J].人民军医，2008，51(5)：282-283.