腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防

　　作者：孔杰　　作者单位：湖北黄石，黄石市第一人民医院肝胆外科

　　【摘要】目的探讨腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤的原因及预防。方法回顾1994年3月-2010年11月收治的慢性胆囊炎、胆囊结石患者行腹腔镜胆囊切除手术患者8696例。结果 手术导致胆管损伤19例。结论 只有严格掌握手术适应证，规范手术操作以及对特殊病例状况的充分预判，才能减少胆管损伤的几率。

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术;胆管损伤

　　腹腔镜胆囊切除术(Loparoscopic Choleoysleclomy,LC)因手术创伤小，手术后恢复快，已成为胆囊切除术的首选术式。我院开展腹腔镜胆囊切除术17年，出现胆管损伤病例19例，发生率为0.23%。本文就腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤做一探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　19例胆管损伤病例中男3例，女16例;年龄14～71岁，平均42.5岁。术前诊断均为慢性胆囊炎、胆囊结石，术后诊断1例为Mirizzi综合征，1例为胆囊癌。

　　1.2 损伤类型

　　19例胆管损伤病例中，术中发现15例，术后发现4例。其中胆总管完全横断7例，胆总管不完全横断1例，肝总管完全横断1例，胆总管成角狭窄3例，肝总管成角狭窄1例，胆总管灼伤穿孔2例，肝总管灼伤穿孔2例，胆总管部分夹闭2例。

　　2 讨论

　　2.1 胆囊三角的解剖分离

　　腹腔镜胆囊切除术中正确的解剖和显露胆囊三角是防止胆管损伤的关键。19例胆管损伤病例中有10例属此情况。由于胆管周围组织炎症水肿或有广泛纤化粘连时，会造成胆囊三角内解剖不清，极易损伤胆管。避免胆管损伤的最好办法是术中解剖胆囊三角时首先由胆囊三角内脂肪组织边缘开始，分开胆囊三角前后面的腹膜，再沿胆囊壶腹部行钝性游离，于胆囊管与壶腹部交界处寻找胆囊管，不能随意结扎、切断不明结构的组织。

　　2.2 血管及胆管的先天解剖变异

　　胆囊管、副右肝管、胆囊动脉的先天变异是造成胆管损伤的主要原因之一。胆囊管过长且与胆总管并行，右肝管直接汇入胆囊管，Mirizzi综合征患者，左右肝管低位汇合，胆囊动脉多分支且明显增粗者，均为损伤胆管的高危因素。我院曾遇2例胆囊管长达十余厘米病例，另有胆囊位于右结肠旁沟1例，均于术中耐心解剖成功施治。

　　2.3 手术操作不规范

　　由于手术医师手术经验不足，盲目自信和疏忽大意，造成胆管损伤。手术中遇到胆囊动脉及肝动脉出血时，随意结扎、钳夹、电凝是损伤胆管的重要原因。因此在出血于腹腔镜下难以控制时，必须及时中转开腹，以免造成更大损伤。结扎、切断胆囊管时，因过度牵拉胆囊或过于靠近胆总管、肝总管造成胆管损伤。本组1例。钛夹或可吸收夹放置不当致胆囊管残端与胆总管或肝总管形成夹角，导致术后出现胆管狭窄。本组即有4例。术中过度使用电凝点切器械，因热传导作用，造成胆管壁的损伤。本组即有4例。

　　3 体会

　　严格掌握手术适应证，加强基本功的训练，尤其在单独手术前50例病例时，尤需慎重。若术中不能完全明确解剖关系时，必需耐心，切忌盲目、急躁，必要时可行术中胆道造影，以明确关系，或果断中转开腹。急性炎症期患者，宜予抗炎护肝治疗，3～4周后再行手术治疗。胆囊切除完毕后，仔细检查有无胆汁漏，结扎胆囊动脉之钛夹或可吸收夹有无搏动，尽量于术中发现损伤情况，将再次手术的几率降至最低。

　　综上所述，腹腔镜胆囊切除术中损伤胆管的原因众多，只有医师怀着高度的责任心，认真对待每1例腹腔镜胆囊切除手术，不断学习，提高业务素质，才能使胆管损伤并发症控制在最低范围。