射频消融联合手术治疗原发性肝癌

　　作者：高庆军,王洋,曾强　　作者单位：石家庄市,河北医科大学第三医院肝胆外科

　　【关键词】 射频消融;治疗;肝癌，原发性

　　原发性肝癌发病率和病死率居恶性肿瘤的前列，手术切除是肝癌的首选治疗方法，由于患者80%以上都合并不同程度的肝硬化[1]，使肿瘤手术切除受到很大限制，仅有20%左右的患者可能有手术切除机会。因此，对不能切除的肝癌患者寻找一种有效的治疗方法十分必要。本文对不能手术切除的原发性肝癌行射频消融(RFA)联合手术治疗的病例资料进行回顾性分析，总结如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2003年7月至2009年6月，采用RFA联合手术治疗原发性肝癌23例，男20例，女3例;年龄38～78岁，平均年龄59.6岁。病变部位：右后叶上段9例，右前叶上段7例，左内叶邻近肝上下腔静脉3例，左外叶上段4例。肿瘤大小2.0～5.0 cm。肿瘤数目：单发12例， 2个病灶7例，3个病灶4例。全部病例均合并有肝炎后肝硬化，其中乙型病毒性肝炎20例，丙型病毒性肝炎3例。入选手术依据Child-Pugh分级，肝功能异常程度评分2分。术前均行B型超声(B超)及螺旋CT或MRI检查，术中切取肿瘤或穿刺活检，术后病理报告为原发性肝细胞癌。

　　1.2 肿瘤探查情况 手术所见，本组病例均有明显肝硬化，肝脏萎缩，外观暗红色，质地硬韧，弹性差，通过探查即可发现肿瘤明确定位19例，术中用B超协助定位4例。有12例合并少量腹水，脾中度或重度肿大，其中9例由于术前有上消化道大出血史，同时行脾切除+贲门周围血管离断术。3例因合并胆囊结石同时切除胆囊。所有病例依据术中探查情况及术前辅助检查考虑患者不能耐受肝切除，而选择此种治疗方法。术中探查情况与术前影像学检查基本相符。

　　1.3 治疗方法 全麻下经右肋缘下斜切口，游离肝脏，充分显露肿瘤，依据肿瘤部位、大小选择穿刺点及进针方向与角度，由于穿刺针外径较粗，其直径为3 mm(16 G)，穿刺点的选择，进针途径一定要避开肝内大血管及胆管，防止发生肝内大血管或胆道损伤，在切取少许肿瘤或穿刺活检后，将射频电极针在直视下穿刺直达肿瘤中心位置，确定无误后，按下穿刺针尾端使10枚电极从鞘针尖端呈“菊花样”在肿瘤内弹开，将射频电极治疗针与RF-2000射频发生器连接，开始射频序贯治疗，开始将能量设置在20 W，于10 min内增加至90 W，整个过程由计算机自动控制能量与阻抗的组合，随着治疗时间的延长，释放能量逐渐加大，阻抗亦逐渐上升，当阻抗由30上升至270时，即可见到阻抗上升的陡坡迅速达到999，此时RFA机停止工作即完成1次治疗[2]。在整个RFA治疗过程中，注意观察肿瘤组织色泽改变，一般由暗红变为灰白，进一步变为灰黑色，或出现明显碳化，这是最为理想的结果。如果肿瘤体积较大，可根据肿瘤形态、大小，选择多个穿刺点反复进行治疗，本组1例中曾经最多选择4个穿刺点行单肿瘤多次治疗，以达到对肿瘤细胞彻底毁损。值得注意的是，假如RFA治疗仪释放能量的速度明显缓慢，阻抗上升也明显迟缓，这可能是RFA针头邻近大的血管，此时应立即调整针头位置、深度和方向，待穿刺点调整合适后重新开始操作。

　　2 结果

　　本组23例均顺利完成手术及RFA治疗，单个病灶RFA时间 (16±5) min，总RFA时间(69±18) min;手术时间 (142±38) min;术中出血量 (326±168) ml。无胃肠道损伤、膈肌损伤及术后腹腔出血、肝功能衰竭等严重并发症。患者住院日最短12 d，最长42 d，平均17 d，无手术死亡。术后出现腹水12例，腹水最大日引流量达2 000 ml，发生轻微肝性脑病2例，发生胆瘘1例，术后血清总胆红素高达670 mg/mmol 1例，经保肝、支持治疗均好转出院。术后1个月螺旋CT增强扫描证实,23例RFA治疗病灶均完全坏死。随访6 ～ 36个月,发现肝内新病灶6例,采用经皮RFA进行治疗,其中1例术后13个月死于肝内再复发及肺转移;3例分别于术后7、13、15个月死于肝功能衰竭。

　　3 讨论

　　RFA已广泛应用于肝癌、肺癌、胰腺癌等实体肿瘤的治疗，RFA仪的穿刺针头同时有10枚射频电极刺入肿瘤瘤体，将肿瘤环绕包围，其加热覆盖范围在5 cm×5 cm×5 cm，对直径≤5 cm肿瘤治疗作用可靠，对瘤体较大或位置特殊的肿瘤(位于大血管之间)可以通过改变穿刺角度或进行多次穿刺，反复进行射频消融治疗，其杀灭肿瘤的范围可以相应扩大，杀灭效果更加确切。我国原发性肝癌的的特殊之处在于，大多数患者合并严重肝硬化，就诊较晚，约80%失去手术切除肿瘤的机会。无疑通过RFA治疗使其中一部分患者获得了治疗机会[3]。这些常用方法包括：B超引导或CT定位经皮穿刺以及通过腹腔镜等途径进行的RFA治疗，经过多年的实践证明，采用这些途径进行肿瘤RFA治疗是一个安全有效的办法。但是，由于肝脏位置特殊，有些肿瘤位于膈顶部或紧邻膈肌，有些邻近肝门，采用经皮穿刺极有可能造成肺损伤、膈肌损伤或大血管损伤，借助腹腔镜显露有时也十分困难，对于这些患者，手术联合RFA有不可替代的优势，通过手术显露，可以将肿瘤暴露在视野下，在直视下进行操作，增加了安全性，同时还可以处理需要通过手术解决的其他问题，如同时进行胆囊切除、贲门周围血管离断术等，为部分肝癌患者提供了一个安全有效的治疗手段，无严重并发症发生，治疗周期短，不失为一种值得开展的方法。

　　此种手术需要注意以下几点:(1)术中应充分显露肿瘤,以利于穿刺或肿瘤切取活检。(2)RFA治疗一旦开始,电脑将按预定程序自动完成,应避免人为干扰，若需中途停止，应重新设定程序，以确保治疗效果。(3)在穿刺开始前，应反复参照术前CT对比，保障准确定位，确保避免大血管及胆管损伤，必要时借助术中B超定位。

　　综上，手术联合RFA对治疗有明显肝硬化的原发性肝癌不适合手术切除的患者，安全可行,近期治疗效果肯定,可以最大程度保存受损的肝组织,在选择经皮穿刺或腹腔镜下进行RFA治疗受限制的情况下，应用手术联合RFA进行治疗是一种有效方法。

　　【参考文献】

　　1 王顺祥主编.肝癌.第1版.北京:军事医学科学出版社,2007.199205.

　　2 汪毅，胡大荣，任永强.经皮射频毁损治疗肝脏肿瘤的近期疗效观察.中国肿瘤临床，2001，10：728737.

　　3 李晓勇,刘新江,周百中,等.射频消融治疗肝癌115例报告.实用肝脏病杂志,2006,5: 276278.