老年人急性非结石性胆囊炎手术诊治体会

　　作者：徐健　　作者单位：江苏省连云港市赣榆县欢墩镇卫生院，江苏 连云港

　　【摘要】 目的：探讨老年人急性非结石性胆囊炎的临床特点、诊断方法，并对患者在诊断过程中出现的一些不确定因素进行剖析，从中吸取经验和教训。方法：对近几年来收治的8例急性非结石性胆囊炎(ACC)患者的临床资料进行回顾性分析。结果：8例患者于术前明确诊断的为5例，占62.5%。余3例均在术中进行修正诊断。其中胆囊切除3例，胆囊造瘘择期行胆囊切除术4例，胆囊切除胆总管探查T管引流术1例。结论：急性非结石性胆囊炎以老年人多见，且往往都并发严重的基础性疾病。其病情急、重、变化快、症状不典型、易误诊、死亡率高等特点。早期诊断早手术是提高其治愈率和降低病死率的关键。

　　【关键词】 急性胆囊炎;非结石性;老年人诊治

　　急性非结石性胆囊炎是指影象学、术中以及病理学检查胆囊内没有结石却存在明显炎性反应的胆囊疾病。有文献报道其发病率占急性胆囊炎的5%～20%[1]，但在实际工作中遇到的还是较少。而且患者多为老年人，老年人反应迟钝，对疼痛敏感性差，其病理改变程度和临床表现不平行，病情发展快，短期内易恶化，易发生胆囊坏疽、穿孔2 ，病死率较高。现对近几年来收治的8例急性非结石性胆囊炎(ACC)患者的临床资料进行回顾性分析，意在探讨老年人急性非结石性胆囊炎的临床特点、诊断方法，并对一些不确定因素进行剖析，从中吸取经验和教训。

　　1　临床资料

　　1.1 一般资料：本组患者男2例，女性6例，男女比例为1:3。年龄在55～71岁之间，平均64.2岁。发病至手术时间为20 h～5 d不等。并发基础性疾病：1例为左胸部多发性肋骨骨折伴血胸20 h。2例为消化道癌症术后2 d和3 d。1例为外伤性脾破裂术后3 d，糖尿病3例。双下肢脉管炎1例。

　　1.2 患者就诊情况及临床特点：多发性肋骨骨折伴血胸患者，入院后进行对症处理，进入重症病房，密切观察患者的各生命体征的变化情况。20 h后患者主诉右上腹部疼痛。体检：体温38.5℃，右上腹有明显的压痛。行B超复查，结果示：胆囊积液肿大，胆囊壁均匀增厚，胆囊周围见絮状渗出性物。胆囊内未见结石影。诊断为急性非结石性胆囊炎。结合患者的情况，在保守治疗12 h无效情况下行手术胆囊切除。消化道癌症术后患者，分别于术后2 d和3 d出现引流液中有胆汁成分，患者的腹部体征不明显，体温37.2℃，仅感觉上腹部胀痛，轻度压痛。B超显示：胆囊壁增厚，胆囊肿大不明显，双边相，胆囊内未见结石影，胆囊窝及右侧肝肾隐窝积液。术中见胆囊坏疽穿孔，行胆囊造瘘择期行胆囊切除术。外伤性脾破裂患者急诊行脾切除，并于围手术期输血3 000 ml，临床症状和体征与多发性肋骨骨折伴血胸患者相似。行单纯性胆囊切除。3例糖尿病均以急腹症、弥漫性腹膜炎就诊，初步诊断为阑尾炎或上消化道穿孔。在积极有效控制血糖时，行剖腹探查手术，1例行单纯性胆囊切除。2例胆囊穿孔、粘连水肿严重行胆囊造瘘择期胆囊切除术。双下肢脉管炎患者55岁，男性，患下肢脉管炎20年，于发本病前出现双侧小腿胫前和足背出现多发性溃疡、坏死。病灶周围皮肤颜色呈紫红色或苍白色。近日特发右上腹部疼痛，并向背部放射。疼痛逐渐加剧，且出现黄疸。体检：右上腹肌紧张，扪及右上腹部肿大的胆囊，墨菲征阳性。白细胞计数增高，中性粒细胞增高。B超检查：肝内胆管见有点状弱回声，胆囊积液肿大。诊断为急性胆囊炎伴肝内胆管结石。行胆囊切除胆总管探查T管引流术。

　　2 　讨论

　　急性非结石性胆囊炎发病急、病变发展迅速、死亡率较高。是急诊外科中高危病种。其具体发病机理还不清楚，有文献报道可能与物理、化学、体液及神经等从多因素有关，其病理基础一般以胆囊血管系统的变化、组织的缺血坏死、细菌的感染和胆汁淤积为主[3]。往往这类患者以老年、术后及并发重大的慢性疾患。一旦发生胆囊急性感染时，病变进展迅速、不易控制[4]。特别是由于老年人各系统功能的退变，对疼痛刺激不敏感。加上有些手术后患者使用镇痛药物的原因，而导致临床不易被早期发现。可能由于这一原因而有"病变发展迅速、死亡率较高"的这一观点。其真正的原因是不能被早发现、早诊断。有时考虑患者的各方面的基础状况，即使确诊患者为急性非结石性胆囊炎。还是抱着一种侥幸心理，上高档的抗菌药物。但最终多不能解决疾病的势态发展。如本组多数患者在保守治疗后多发生胆囊严重坏疽穿孔而不能行单纯性切除手术，甚至有些患者在出现穿孔时才被诊断。给患者肢体和经济造成新的伤害和损失，同时给我们的教训也非常深刻。

　　综上所述，一旦发现就积极在短时间内创造条件，及时手术。术式的选择应根据患者的状况决定，以解决问题为首选，勿求完美，不强调彻底性手术。对胆囊病变情况及患者的一般状况良好的可一次性胆囊切除。对上述两者条件不好的以造瘘、引流为主[4]。总之，早期诊断早手术才是提高其治愈率和降低病死率的关键。

　　【参考文献】

　　1 赵福龙.老年人急性非结石性胆囊炎36例临床特点分析[J].中国现代普通外科学进展,2007,10(4):310.

　　2 王政理.急性非结石性胆囊炎胆囊穿孔12例诊断分析[J].现代中西医结合杂志.2010,19(1):77.

　　3 孙立波,季德刚,杨永生,等.急性非结石性胆囊炎病因和手术时机探讨[J].肝胆外科杂志,2004,12(4):265.

　　4 柏文勇,乔宝山,段志超.急性非结石性胆囊炎6例会诊体会[J].医学信息,2006,19(1):165.