腹腔镜胆囊切除术60例临床体会

　　作者：李宝华,邓景蕊,单松林　　作者单位：中冶葫芦岛有色金属集团有限公司职工医院，辽宁 葫芦岛 125000

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 临床体会

　　我院于2007年5月至2009年2月间共开展腹腔镜胆囊切除术60例，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　60例病人中，男性36 例、女性24 例。年龄27～76 岁，平均年龄51 岁。其中急性胆囊炎5 例，胆囊结石合并慢性胆囊炎46 例，胆囊息肉9 例。

　　1.2 手术方法

　　60例病人全部采用气管内插管麻醉,病人取仰卧头高足低左倾位,采用三孔法,即在腹部切三个小切口,即(A)孔:于脐下缘纵向切一长约10 mm小切口,用巾钳夹住切口两侧皮肤,将切口两侧腹壁提起,用气腹针沿该切口刺入腹腔,感觉有两次突破感,将装有生理盐水的5 mL注射器接到气腹针上,拔掉内芯,如气腹针已进入腹腔,生理盐水将自行流入腹腔,然后连接二氧化碳气腹机导管,开始先缓慢注气,每分钟约1～ 2 L,然后逐渐加大流速至每分钟5～8 L,腹内压应保持在12～14 mmHg之间,以满足手术需要;气腹建立后,将气腹针拔掉,再次提起两侧腹壁,于该孔插入10 mm锥鞘,拔出穿刺锥,连接气腹机导管,将预热的腹腔镜经套鞘插入腹腔,连接摄像与监视系统,观察腹腔内情况,以脐为中心,镜身可以旋转360度,进行腹腔探查,观察腹腔内情况,仔细观察:(1)腹腔内有无粘连与肿块;(2)肝脏与脾脏的大小、色泽及质的;(3)胃十二指肠有无梗阻及溃疡;(4)腹壁各穿刺点有无腹膜下出血;(5)胆囊大小、炎症水肿及粘连情况;(6)胆总管的直径及胆囊管的位置,胆总管、肝总管、胆囊动脉之间的解剖关系,胆囊三角区有无严重的粘连等;(7)确定能否行胆囊切除术。如能切除，再在腹腔镜的监视下分别穿入另外两锥鞘，即(B)孔和(C)孔。(B)孔：于剑突下约4～6 cm处略偏右作一约10 mm纵向皮肤切口，穿入10 mm锥鞘，套鞘应位于肝镰状韧带的右侧穿入，取出穿刺锥，经此孔可插入转换器、切割烧灼器、剪刀、钳夹器等，作为主操作孔。(C)孔：于右锁骨中线稍后方肋缘下约2～3 cm作一约5 mm的纵向皮肤切口，穿入5 mm的锥鞘，退出穿刺锥，经此孔插入牵拉钳。行胆囊切除时，按常规解剖处理胆囊管和胆囊动脉，首先确认胆囊管，提起胆囊颈部，使胆囊管部有一定的张力，沿Hartmann袋的中部侧面用电凝分离钩电凝切开其腹膜反折，保持一定的牵引张力，使胆囊管向上向前牵引，充分游离出胆囊管，距胆总管约5 mm处的胆囊管连夹两枚钛夹，靠近胆囊颈部再夹一枚钛夹，于二者之间切断胆囊管，然后将已切断的胆囊壶腹侧胆囊管向外侧及头端牵引，用电凝钩分离出胆囊动脉，确认后夹两枚钛夹，于其远端电凝切断;用电凝分离钩沿胆囊浆膜下顺行切除胆囊，胆囊床充分电凝止血。然后用纱布条蘸净创面，查无活动出血及漏胆后，取出纱布条，拔出各穿刺锥鞘的内容及锥鞘，最后拔出腹腔镜，放净二氧化碳气体，用邦迪封闭各小切口。

　　60例病人中，只有1 例病人因胆囊三角区粘连严重而中转行传统开腹胆囊切除术，其他病人全部于术后24 小时进流食，无不良反应，切口均一期愈合，无并发症。

　　2 讨 论

　　腹腔镜胆囊切除术在气腹下分辨率清楚，并且有放大效果，创伤小，安全性高，手术时间短，术后病人痛苦少，恢复快[1]。无一例出现术后出血、胆囊窝积液、腹腔脓肿及胆漏等。

　　腹腔镜胆囊切除术应注意的问题如下：(1)首先术者及助手应充分了解并掌握腹腔镜设备的使用原理。(2)术者及助手要有丰富的胆囊切除经验和熟练的外科操作技巧，各自要有独立操作完成胆囊切除的应变能力，手术组要相对固定。(3)对于胆囊明显肿大积脓者，要先行穿刺减压，以充分显露胆囊颈部，有利于牵拉操作[2]。(4)要充分遵守胆囊切除操作规范，辨清肝总管、胆总管与胆囊管三管之间的关系。(5)处理胆囊动脉时，不宜将其剥离得太干净，否则，夹持的钛夹容易脱落而导致出血。(6)操作过程要轻柔，以免造成副损伤及结石残留腹腔等并发症。

　　【参考文献】

　　1] 李冬生，陈云清，梁炎，等.腹腔镜胆囊切除术结石漏入腹腔的原因及对策[J].中国实用外科杂志，2002，10(22):627-628.

　　[2] 吴建斌，张明金.腹腔镜胆囊切除并发症及策略[J].中国实用外科杂志，2005，25(2):99-100.