变异胆道损伤的术中防范（附9例报告）

　　作者：赵文奇,陈建国　　作者单位：新疆乌鲁木齐，乌鲁木齐市第一人民医院分院

　　【关键词】 成人胆道变异术

　　成人胆道变异术前不易诊断，多在术中发现，如不熟悉胆道常见的变异，术中不仔细解剖辨清胆道关系，则极易造成变异胆道的损伤。我院自1990～2007年，在胆道疾病术中发现9例胆道变异，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组胆道变异9例，男3例，女6例，年龄32～67岁。其中先天性胆囊与结肠及十二指肠双瘘1例;胆总管上段隔膜双腔型1例;先天性胆囊缺失2例，其中1例为先天性胆总管囊性扩张并结石;胆囊管开口于右肝管2例;胆囊管与肝总管并行至十二指肠后再汇入肝总管3例。上述后两种变异临床相对多见，前两种变异及先天性胆总管囊性扩张并结石则较为罕见。

　　1.2 治疗方法 胆道变异的治疗方法是根据胆道变异的情况而定，这需要医师熟悉胆道的解剖，通过所采取的手术方式既能解除病因又能维持胆道术后的正常排泄功能，以达到治疗疾病的目的。本组胆囊与结肠及十二指肠瘘患者是胆囊结石手术中发现胆囊体部与横结肠中部有一管状条索相连，胆囊壶腹部与十二指肠降部也有一管状条索相连，经切开胆囊取净结石探查，从胆囊腔内可分别通过2条管状条索进入结肠腔内及十二指肠肠腔，证实为胆囊与横结肠、胆囊与十二指肠双瘘并存。为明确胆道关系，仔细解剖胆囊三角，见胆囊管短粗，直径约1 cm，胆总管壁薄软，直径约1.2 cm，用胆道探子从胆囊管进入胆总管，探胆总管下段可顺利进入十二指肠，说明胆道通畅，后在瘘管的近肠管侧分别钳夹切断2条瘘管，残端给予缝扎包埋，并常规切除胆囊。另有1例胆总管上段隔膜双腔型变异患者，是胆囊及胆总管结石手术术中切开胆总管吸出胆汁却未见结石，但见管腔内侧壁为一半透明薄膜，对侧为胆汁样液体，用胆道探子向下探至十二指肠后段无法探入胆总管下段，向上可探到胆囊管残端，未进入左右肝管，用手触摸胆总管，结石位于薄膜对侧，由此明确胆总管被此薄膜分为双腔，切开隔膜后取出结石，探左右肝管及胆总管下段无异常，置“T”形管引流。2 例先天性胆囊缺失均在术前B超诊断为胆囊萎缩并胆囊结石，其中1例术中见肝门及肝十二指肠韧带解剖清晰，未发现胆囊及结石，胆总管也无增粗等异常发现，也未触及结石;另1例术中见肝脏脏面与大网膜粘连，但近肝门部可触及一约4 cm×3 cm充满结石的胆囊样组织，后分离粘连，逐步显露病变部位，因内侧粘连不易分离，局部解剖不清晰，为避免损伤胆管，则先行切开“胆囊”取出结石。即见腔内上方有两个管腔开口，再探腔内下方也有一管腔开口，方考虑切开的并非胆囊，而是先天性胆总管囊性扩张的囊袋，囊内并发结石。上方两个管口分别为左右肝管的开口，下方管口为胆总管口，并经胆道探子探查得以证实。因患者年老体弱，手术耐受性差，故改行胆总管囊性扩张囊壁部分切除胆道成型“T”形管引流术。有2例胆囊管开口于右侧肝管、3例胆囊管与肝总管并行至十二指肠后再汇入肝总管者，均常规行胆囊切除术，未作其他特殊处理。

　　2 结果

　　本组胆道变异有7例行胆囊切除术，2例行胆总管探查术，1例行胆道成型“T”形管引流术，9例均获痊愈，无胆道损伤发生。

　　3 讨论

　　成人胆道变异一般无重要临床意义，但胆道变异且同时患有其他胆道疾病而需手术治疗者，术中就增加了医源性胆道损伤的风险性，一旦损伤胆道将引起严重的后果，给患者带来更多身体上的痛苦和精神上的创伤、甚至危及生命。所以在行胆囊切除和胆总管探查术中，应高度重视有无胆道变异。为避免和防范变异胆道的损伤，我们的体会是：(1)手术医师必须掌握胆道的正常解剖关系，并熟悉胆道常见的变异形式和处理。(2)在切除胆囊时要仔细解剖胆囊三角区结构，辨清三管并明确各管道间的关系。本组胆肠内瘘1例，如不探明胆总管下段通畅，就不能轻易切断瘘管和切除胆囊，避免人为的阻断胆汁排出通道。(3)术中应尽量显露胆囊管，以防胆道损伤，也有助明确有无胆道变异。显露胆囊管时可先游离胆囊动脉并在近胆囊侧钳夹切断结扎，一方面可避免胆囊动脉回缩出血，同时去除了胆囊动脉对胆囊的牵扯张力，有利于胆囊管显露;另外充分的游离胆囊壶腹，胆囊管显示则更加清晰。(4)对胆囊管与肝总管并行向下的变异，手术时应避免过分的游离胆囊管，以免造成肝总管的损伤，即使胆囊管残留偏长，只要无结石残留也无明显影响。(5)对胆囊与周围粘连紧密，不宜分离和显露局部解剖关系者，为避免损伤周围组织及胆道，可先行切开胆囊，吸尽胆汁并取出结石，在腔内引导下有助于辨清局部解剖关系。(6)术中用手指触摸胆道，尤其是钳夹切断胆囊管前，用触摸的方式探明胆囊管与肝总管、胆总管的关系，可避免胆囊管残留结石或过长及胆道损伤。(7)在切除胆囊时，应避免牵拉胆囊，在其自然状态的情况下，在胆囊管距胆总管约0.5 cm处钳夹切除胆囊，这样可避免因过度牵拉胆囊造成胆总管成角而误伤胆总管。(8)如术中不易辨明胆道解剖者，可行术中胆道造影术或胆道镜检查，以明确胆道关系。