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    腹腔镜胆囊切除术480例临床分析

    发表时间:2011-08-17  浏览次数:535次

      作者:李惠琳,张秋颖  作者单位:753000宁夏煤炭总医院外四科

      【关键词】 腹腔镜胆囊,临床分析

      资料与方法

      2005年4月~2009年8月收治行腹腔镜胆囊切除术(LC)患者480例,男195例,女285例;年龄18~83岁,平均53岁。慢性胆囊炎合并胆囊结石310例,胆囊息肉62例,慢性胆囊炎急性发作102例;其中合并糖尿病72例,高血压54例,冠心病35例,慢性支气管炎、肺气肿18例,肝硬化8例,并存两种以上疾病32例。有腹部手术史26例,均为下腹部手术。

      治疗方法:全麻按常规LC程序进行手术,所有患者均采用四孔法,气腹压力控制在10~14mmHg,术中常规监测患者血压、心率、血氧饱和度和肺通气量等生命体征,38例术后放置腹腔引流,从右侧戳卡孔引出。

      结 果

      LC治愈446例,中转开腹34例,其中26例因胆囊三角区粘连致密,解剖不清,4例因胆囊颈部出血无法止住,3例因胆囊坏疽,1例因不能排除胆囊癌而中转开腹。术后发生肺部感染5例,心律失常3例,心衰2例,胆汁漏3例,胆囊床积液1例,均痊愈出院。住院时间4~12天,平均5天。

      讨 论

      掌握手术适应证:LC的手术适应证[1]与开腹胆囊手术基本相同。①对所有症状性胆囊结石应建议及早手术;②急性胆囊炎发病<48小时,无高热和黄疸,可以行LC。但是发病时间>72小时,施行LC则十分困难。③对无症状胆囊结石,应个体化对待。当结石<0.5cm或>2cm时,结石嵌顿或引发胆囊癌变的可能性增加,应早期手术;对伴糖尿病、早期高血压及冠心病者,行预防性LC是明智的,因为一旦发生胆囊结石引起的并发症,会有更高的死亡率[2]。④对胆囊息肉样病变,若当病变为单发,直径>8mm,建议尽早行LC,并常规行术中冰冻切片,发现恶变者中转开腹治疗。

      合并以下情况时慎行LC:①严重的弥漫性腹膜炎;②急性胆囊炎并重症胆管炎;③急性胆囊炎有发热、黄疸,胆囊明显肿大,壁厚>5 mm,同时伴有肝内外胆管结石者;④肝硬化伴有腹水、门脉高压并有出血倾向者;⑤不能耐受全麻的合并症,心肺功能严重障碍者;⑥胆囊癌。这些禁忌证是相对的,有些经过适当的治疗后仍然可以施行LC。我们的体会是,手术者除了要掌握适应证以外,还必须要有娴熟的腹腔镜技术和丰富的外科手术经验。

      围手术期处理:术前应作详细的体检,常规检查血尿常规、凝血功能、肝肾功能、电解质,肝胆胰脾B超、心电图、胸片,必要时行上腹部螺旋CT加肝外胆道重建,对有心肺疾病者应作心脏彩超及血气分析。术中操作应细心、轻柔;当胆囊明显肿大时应先减压,再分离胆囊三角。分离胆囊管时紧靠胆囊壶腹和胆囊管交界部,胆囊三角区域尽量少用带电分离;遇出血要镇静处理,勿乱夹、乱凝。适时中转开腹,遇到Calot三角粘连致密、Mirizzi综合征、突发大量出血或怀疑恶性肿瘤时应果断中转开腹,避免出现胆管损伤等并发症才被迫中转开腹[3]。取出的胆囊常规剖开观察有无异常,进一步确认胆囊管。术中若炎症重,手术创面大,不能排除胆漏者,可酌情留置腹腔引流管。本组中有3例发生胆漏,因术中均留置了腹腔引流管,未造成严重后果。

      术后观察和处理:加强术后观察和处理是保证LC成功的重要环节。患者清醒后即取半卧位,早期下床活动,对并发症的预防十分重要。严密观察有无内出血、胆瘘及胆道梗阻表现,并根据相应原则及时妥善处理,可以最大程度地保证患者的生命安全。

      总之,如果能做到充分的术前准备,熟练掌握LC的基本操作,适时的中转手术,合理放置腹腔引流,良好的术后管理、术后随访,则腹腔镜胆囊切除术是安全的、有效可行的。

      【参考文献】

      1 黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社,2001:a.

      2 朱江帆.普通外科内镜手术学.济南:山东科学技术出版社,2001:235-236.

      3 缪辉来.复杂困难型腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防.国际外科学杂志,2008,35(4):283-284.

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