腹腔镜胆囊切除术3180例体会

　　作者：陈建富,李桂良　　作者单位：677000云南临沧市第二人民医院外二科

　　【摘要】 目的：总结腹腔镜胆囊切除术3180例的治疗经验。方法：回顾分析3180例患者的手术方法、术后恢复情况、开腹原因及预后等。结果：顺利完成腹腔镜胆囊切除术3156例，手术时间10～150分钟，平均32分钟。中转开腹24例(075%)，胆管损伤8例(025%)，腹腔出血3例(009%)，胆漏3例(009%)。随访2～24个月，平均12个月，胆总管残余结石3例(009%)。结论：腹腔镜胆囊切除术是一种安全、容易掌握的手术方法，重视并发症的预防及正确处理是提高手术成功率的关键，正确把握中转手术指征及放置腹腔引流管是成功开展腹腔镜手术的重要措施。

　　【关键词】 腹腔镜,胆囊切除术

　　资料与方法

　　2003年1月～2009年6月施行腹腔镜胆囊切除术3180例，男854例，女2326例。男女比例1:3。年龄8～82岁，平均48岁。其中慢性结石性胆囊炎1838例，胆囊息肉样病变696例，急性结石性胆囊炎479例，结石伴萎缩性胆囊炎167例。同时行阑尾切除术36例，卵巢囊肿摘除术16例。急性定义为7天内。合并糖尿病196例，高血压253例，肺心病62例。病例选择标准：所有病例经术前B超或CT检查明确诊断，未发现肝内胆管结石、胆总管结石，无重要脏器功能障碍，不怀疑胆囊癌变，急性病例病程不超过7天，合并内科疾病者先行内科治疗,平稳后再手术。

　　方法：均采用全麻，四孔操作2404例，三孔操作776例。我们认为开展腹腔镜胆囊切除术初期用四孔法较安全，熟练后可以根据病情灵活选用三孔法或四孔法操作。对粘连重、渗血较多者可用吸引器冲吸，使视野清晰，便于手术。通常情况下，我们倾向于用电钩操作。术者左手持抓钳夹持Hartmann囊，并向外上方牵拉展开Calot三角，右手持电钩在胆囊壶腹与胆囊管交界处沿胆囊管横行切开Calot三角部腹膜，并向下推开，将Hartmann囊向内上方牵拉，切开胆囊管后方腹膜，扩展游离胆囊管，使电钩能顺利通过胆囊管后方，再次确认胆囊管上续于胆囊壶腹，近端上可吸收夹远端上钛夹剪断胆囊管。电钩分离出胆囊血管束，上可吸收夹后凝断，继以电钩电凝剥离胆囊床，以电凝棒对胆囊床肝面行地毯式电凝处理。患者戳孔用“4个0”可吸收线皮内缝合。

　　结 果

　　全组无死亡病例，成功3156例，手术时间10～150分钟，平均32分钟。中转开腹24例(075%)，胆管损伤8例(025%)，腹腔出血3例(009%)，胆漏3例(009%)。立即中转开腹13例，其中：2例为双胆囊管解剖变异;2例为胆囊十二指肠内瘘;1例为肝右动脉变异走行于胆囊管后下方且炎症粘连致术中大出血;1例高位胆管横断伤行肝门空肠围套式吻合;1例右肝管损伤，放置12号T管进行修补治愈;1例肝总管损伤，放置T管修补治愈;5例为胆囊三角区粘连严重，术中无法辨认胆囊壶腹形态、胆囊管位置，其中Mirizzi综合征Ⅱ、Ⅲ期各1例。延期手术11例，其中：1例副肝管损伤术后2周开腹探查予缝扎放置T管治愈;1例肝总管侧壁穿洞伤行腹腔引流2个月后开腹修补置T管治愈;1例电灼伤肝管壁缺损3/4及2例高位胆管横断伤均于术后2～4周行肝门空肠围套式吻合，4例随访至今，效果良好，1例术后8个月发生胆管狭窄，再次行大口径胆管空肠Roux-en-Y吻合。2例为胆囊床出血，镜下止血成功。2例胆源性重症胰腺炎，分别于术后4～6天行腹腔镜探查腹腔冲洗引流治愈。3例胆漏均为胆管损伤病例。本组成功病例随访2～24个月，未发现胆囊管残端综合征，2例发现胆总管残余结石，经EST取尽结石。1例术后3个月行开腹胆总管切开取石术。

　　讨 论

　　目前，腹腔镜胆囊切除术(LC)已成为胆囊良性疾病的“金标准”手术[1,2]。随着LC数量的增加，胆管损伤率较前增加，仍然是LC手术最严重的并发症[3]，文献报道最高达13%，明显高于开腹胆囊切除的02%～03%[4]。腹腔镜下正确解剖胆囊管是避免胆管损伤的重要步骤。

　　腹腔镜下胆囊管的正确解剖是手术成功的关键所在。对复杂胆道疾病患者，手术时要灵活运用以下原则[5]：①紧贴胆囊壶腹分离;②不随便处理三角区内不明管道结构;③不随便处理增粗的胆囊管;④重视短胆囊管的存在;⑤前后结合：仔细分离前后三角;⑥顺逆结合;⑦伤胆保管：宁伤胆囊勿伤胆管;⑧剖胆保肝：胆囊部分切除。通过对本组病例实践应用上述原则，降低了肝外胆管损伤的发生率。电钩操作的优点是因电钩尖较细，可钩起薄层组织进行精细解离，钩背部可上下推开浆膜，协助显露胆囊管及壶腹部，钩体还可似直角钳般穿过胆囊管和胆囊血管上提并上下扩展，使组织更容易辨认，解剖更清楚，降低了副损伤。即便对胆囊三角区粘连重者，熟练掌握该法后亦能较清楚地解剖出胆囊管和壶腹部。

　　胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术中最常见的并发症，主要同胆道的解剖变异、胆囊与胆管的病理改变、术者的操作技巧和经验及单极高频电刀的热电效应损伤有关。本组8例胆管损伤中有5例发生在开展腹腔镜胆囊切除术初期。1例为副肝管的解剖变异，2例为高频电刀的热电效应损伤，2例高位胆管横断系萎缩性胆囊炎、Calot三角呈“冰冻样”改变，乃强行操作所致，应引以为训。腹腔出血3例中，1例为忽视了肝右动脉的解剖变异，加之急性炎症粘连分离不当导致误伤，2例胆囊床出血1例因电钩分离胆囊床过深损伤肝中静脉分支，经镜下缝合止血，另1例为术中止血不彻底，经再次腹腔镜探查止血。

　　对有肝外胆管解剖变异，胆囊三角区粘连严重，无法确认胆囊壶腹形态、胆囊管位置时，中转开腹实为明智之举。

　　【参考文献】

　　傅贤波.微创概念的新认识.中国微创外科杂志,2002,2(增刊):S42-S44.

　　2 郑民华.微创外科与循证医学.中国实用外科杂志,2002,22:579-580.

　　3 朱江帆.我国微创外科技术在普通外科领域中发展现状与展望.中国微创外科杂志,2006,6:87-90.

　　4 刘允怡.胆道损伤.中国微创外科杂志,2004,4:447-448.