预防腹腔镜胆囊切除术胆囊动脉出血

　　作者：董有生,王健　　作者单位：726000陕西商洛市中医院

　　【关键词】 腹腔镜胆囊切除术,胆囊动脉出血

　　腹腔镜胆囊切除术已成为慢性胆囊炎治疗的“金标准”，但腹腔镜胆囊切除术时发生胆囊动脉损伤出血较开腹手术时处理更困难，是腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的重要原因之一。我们浅谈预防胆囊动脉出血的经验，报告如下。

　　临床资料

　　2005～2008年施行腹腔镜胆囊切除术74例，其中男12例，女62例，年龄28～72岁，均诊断为结石性胆囊炎或胆囊息肉。既往有下腹部手术4例，本组未发生胆囊动脉出血。1例因炎症粘连，充血水肿严重，腔镜检查后决定中转开腹。其余73例，均为腹腔镜顺利完成。术后无继发出血，无胆管损伤，无其他并发症。

　　本组均采用三孔法，顺行法胆囊切除术。

　　讨 论

　　经腹腔镜行胆囊切除术如何预防胆囊动脉出血?

　　胆囊动脉与Calot三角、胆囊颈管相对恒定而又有较多变异的关系，是造成腹腔镜处理胆囊动脉不完善的解剖学基础。有时术中无法预测胆囊动脉的位置，是造成胆囊动脉损伤的原因之一。

　　按照先处理胆囊管，然后处理胆囊动脉的一般原则，对常见的胆囊动脉处理不会太困难，但对一些少见的变异现象应仔细解剖辨认，可避免发生大出血。

　　处理胆囊动脉主要注意：①在三角区进行任何操作时，尽可能对胆囊壶腹、肝十二指肠韧带进行仔细的观察以明确肝外胆管大体走行，使分离开始就处在正确的解剖部位和解剖水平。②注意暴露牵引的张力与电凝、电切的关系。若不能判定电凝钩钩起的薄层组织中是否有血管时则不要急于切断。在胆囊血管分离暴露较为困难时，也可应用左弯钳分离出可疑血管组织，先上钛夹再切断，避免血管回缩后止血困难。③注意电凝钩的使用技巧。一般要求电凝钩钩起的组织进行电凝前需要透过组织能看到电凝钩，必要时可分层分次电凝。对于Calot血管的电凝，可钩起少量组织，确认电凝钩钩背没有触碰周围组织后，多次短暂电凝在1秒以内，同时将电凝钩向胆囊管方向滑动，紧贴胆囊管切断Calot血管。为了防止术中术后引起血管内的血液冲开凝固封闭的断端血管，从而引起再出血的可能。在准备切断细小血管近侧或不能明确电凝钩钩起的组织中是否含有小血管的近侧，进行预防性电凝，使其组织变为白色可确认已经使其血管凝固，然后再于拟切断处电凝切断位置。④在分离过程中若发现其他变异或分支血管，仍可重复使用钛夹先阻断再电凝切断。⑤沿胆囊壁分离，尽量采用钝性分离。⑥分离时尽量远离三角区，不盲目处理三角区内结构。⑦使用钛夹封闭胆囊动脉和胆管时要可靠双重封闭。

　　【参考文献】

　　1 聂明明,华积德.腹腔镜手术在普外科的应用进展.中国实用外科杂志.

　　2 蔡秀军,李立波,等.特殊类型腹腔镜胆囊切除术.中国实用外科杂志.