肝细胞癌门腔间隙淋巴结转移的治疗

　　作者：石学涛　　作者单位：山东济南，山东省肿瘤医院肝胆外科

　 【摘要】目的： 探讨肝细胞癌门腔淋巴结转移的特点及治疗。 方法：回顾性分析山东省肿瘤医院2007年3月—2008年5月实施手术治疗的78例肝细胞癌患者的临床资料。结果：78例患者中，伴门腔间隙淋巴结转移者10例，转移率为12.8% ，其中术前及术中诊断4例，占40%(4/10);术后诊断6例，占60%(6/10)，术后3个月发现1例，4～6个月发现2例，>6个月发现3例。术前及术中诊断为门腔淋巴结转移的患者，术中行淋巴结清除，术后发现门腔间隙淋巴结转移的患者行立体放射治疗，放疗结束后应用靶向治疗药物。门腔淋巴结缩小明显;甲胎蛋白均不同程度下降，随访至今未见复发。结论：肝细胞癌伴门腔间隙淋巴结转移并非少见;术中应常规探查门腔间隙，清除门腔间隙淋巴结可避免大多数淋巴结转移的漏诊;立体放射治疗结合靶向药物是治疗肝细胞癌术后门腔间隙淋巴结转移的有效方法之一。

　　【关键词】 癌，肝细胞•淋巴转移

　　目前认为手术切除是肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)可能获得根治的最好方法，但易复发转移。以往多认为HCC以血行转移、门静脉受侵为主，很少有文献报道HCC的局部淋巴结转移情况，尤其是伴有门腔间隙淋巴结转移。本研究对合并门腔间隙淋巴结转移的HCC进行了回顾性分析，报道如下。

　　1　临床资料

　　2007年3月—2008年5月，我科共手术治疗原发性HCC 78例，其中伴门腔间隙淋巴结转移10例，占12.8%。10例患者中，男8例，女2例，年龄38～65岁，平均年龄53.3岁。HBsAg均阳性;甲胎蛋白阳性9例，阴性1例。 肿瘤直径3～5 cm者3例，6～10 cm者6例，>10 cm者1例。肿瘤位于左半肝4例，右半肝6例;肿瘤侵犯肝被膜4例。根据1997年第5版《恶性肿瘤的TNM分类》肝癌的TNM分期，10例患者中，Ⅱ期4例，Ⅲ期6例。术前诊断2例;术中诊断2例;术后发现6例，其中术后3个月发现1例， 4～6个月发现2例，>6个月发现3例。

　　2　方法及结果

　　术前及术中发现门腔淋巴结转移者，行肿大淋巴结清除。术中常规探查门腔间隙淋巴结，行术中病理检查。术后发现门腔淋巴结转移，主要行立体放射治疗。放射剂量为40～60 Gy，门腔淋巴结缩小明显，甲胎蛋白均不同程度下降，放疗结束后应用靶向治疗药物，随访至今未见复发。

　　3　讨论

　　HCC最主要的淋巴转移途径为肝内深、浅淋巴管经肝门淋巴结、门腔间隙淋巴结、腹腔干旁淋巴结至腹主动脉旁淋巴结，并常表现为多组、跳跃式淋巴结转移。1985年Zirinsky等首先提出门腔间隙 (portacaval space，PCS)概念，门静脉与下腔静脉之间的解剖范围：上端，门静脉左、右支汇合处;下端，肠系膜上静脉和脾静脉汇合处; 内缘，门静脉左缘与下腔静脉左缘连线;外缘，门静脉右缘与下腔静脉右缘连线;前缘，门静脉后缘;后缘，下腔静脉前缘。

　　Watanable等[1]和Yuki等[2]对660例肝癌尸检，有肝外转移者76.2%，淋巴结转移率为23.5%。淋巴结转移以肝门处淋巴结转移最常见，转移率为58.3%，其次是胰腺周围淋巴结，胃周围淋巴结，主动脉周围淋巴结及锁骨上淋巴结。162例HCC病灶中48例(29.63%)出现局部淋巴结转移，其中门腔间隙组(14.81%)、肝门组(12.96%)、腹主动脉组(11.73%)最为常见[3]。本组78例HCC中伴门腔间隙淋巴结转移者10例，占12.8%，说明HCC伴门腔间隙淋巴结转移不常见。

　　术前门腔淋巴结转移主要是CT发现，术中快速病理检查确诊。术中常规探查门腔间隙，发现肿大淋巴结行术中快速病理检查，肿块周围多点注射亚甲蓝2～4 mL，观察淋巴管及淋巴结染色情况。术后患者甲胎蛋白持续升高，在关注肿瘤复发的同时，要高度警惕是否伴有门腔间隙淋巴结转移。笔者前期研究发现：微淋巴管主要集中在肿瘤与正常肝脏组织交界处，伴有门腔间隙淋巴结转移的肝癌微淋巴管密度要明显高于无淋巴结转移组[4]。本研究发现，门腔间隙淋巴结在术前术中及术后半年内均有可能出现。门腔间隙淋巴结转移可能与VEGF-C、VEGF-D、VECFR-3 信号通路有关。VEGF-C、VEGF-D、 VECFR-3信号通路是HCC肿瘤淋巴管生成的主要机制，通过抑制这些信号通路来抑制HCC的淋巴管生成，从而降低门腔淋巴结的转移。研究表明，肝细胞癌伴周围淋巴结转移时基质金属蛋白酶-2表达增高，说明肝细胞癌淋巴转移可能与MMP-2高表达有关[5]。

　　对于术前及术中发现门腔间隙淋巴结转移，术中切除肿瘤的同时要清除肿大的门腔间隙淋巴结。术后发现首选立体放射治疗以及肝动脉化疗栓塞、射频消融，并应用靶向治疗药物。

　　【参考文献】

　　[1] Watanabe J, Nakashima O, Kojiro M. Clinicalpathologic study on lymph node metastasis of hepatocellular carcinoma:A retro2 spective study of 660 consecutive autopsy cases[J]. Jpn J Clin Oncol,1994,24(1):37-41.

　　[2] Yuki K, Hirohashi S, Sakamoto M, et al. Growth and spread of hepatocellular carcinoma:A review of 240 consecutive autopsy cases[J]. Cancer, 1990,66:2174.

　　[3] 黄娟，周翔平，姚晋，等. 性肝癌局部淋巴结转移的螺旋CT表现[J]. 放射学实践， 2004，19(3)：190-194.

　　[4] 张西坤，石学涛. 肝细胞性肝癌淋巴管生成及淋巴转移的机制[J]. 国际肿瘤学, 2008，8(17)：41-45.

　　[5] Solitio R, Alessandrini C, Fruschelli M, et al. An immunological correlation between the anchoring filaments of initial lymph vessels and the neighboring elastic fibers:a unified morphofunctional concept[J].Lymphology, 1997,30(4):194-202.