胆囊结石对皮下通道胆囊肝胆管成形术中远期疗效影响

　　作者：谷建斌,李振符,张国欣,宋铁鹰,张玉斌　　作者单位：河北省石家庄市第一医院外二科

　　【摘要】 目的 探讨胆囊结石对皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石效果的影响。方法 采用皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石32例，随机分为合并胆囊结石组(n=13)和未合并胆囊结石组(n=19)。该术式在清除结石,解除肝内外胆管狭窄、肝门整形的基础上,利用胆囊壶腹部切开相应大小的切口与之吻合,并适当游离胆囊,使其底部可以被固定到切口皮下，要求术中基本取尽肝内结石或切除病灶。有胆囊结石者取出结石后手术步骤同前。结果 32例全部获得随访，平均随访时间39.3个月。2组胆管炎发生率分别为15.4% (2/13)、10.5% (2/19);再发结石率分别为7.7% (1/13)、15.8% (3/19)，差异无统计学意义(P均>0.05)。结论 无胆囊急性炎症的单纯胆囊结石取石后行皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石的疗效满意，可推广应用。

　　【关键词】 肝内胆管结石, 胆囊,胆囊结石,皮下通道

　　肝内胆管结石是我国的常见病之一，由于其病变复杂、复发率高且常引起严重的并发症，成为我国良性胆道疾病死亡的重要原因。应用皮下通道胆囊肝胆管成形术治疗肝内胆管结石安全、有效，复发后的治疗能够微创化。但对于合并胆囊结石的病例应用该术式的疗效未见明确报道。2002年6月至2006年5月我们在取出胆囊结石后应用该术式治疗肝内胆管结石，并与同期未合并胆囊结石而行该术式治疗的病例进行比较，临床观察疗效满意，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择我院肝内胆管患者32例，随机分2组，合并胆囊结石组13例，其中男4例，女9例;平均年龄47.9 岁;有胆道手术史2例，经皮肝穿刺置管引流(PTCD)1例，单纯胆总管探查T管引流术1例。未合并胆囊结石组19例，其中男10例，女9例;平均年龄38.2岁;有胆道手术史3例，均为单纯胆总管探查T管引流术。2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 纳入标准 (1)肝内胆管结石;(2)术中尽量取净结石，去除病灶和上游肝管狭窄，尚有结石残留或有结石复发可能;(3)胆总管下端开口通畅,Oddi括约肌功能正常; (4)胆囊大小及功能基本正常，无急性炎症; (5)术后拔除T管前行胆道造影和(或)拔除T管后胆道镜检查证实无胆道残石;或者虽有胆道残石但拔除T管后应用胆道镜将残石已一次性取尽。

　　1.3 方法 (1)处理胆道疾病:切开肝外胆管,尽量取尽肝内和(或)肝外胆管内的结石,常规用胆道镜检查肝内外胆管，若肝内胆管结石仅局限于肝脏的一段或一叶则切除病变的肝脏;肝内一级或二级胆管狭窄则剖开之,使其在肝门部形成一共同的开口。(2)胆囊肝门胆管吻合术:先适当游离胆囊底部,使其靠近腹壁无张力,然后再游离胆囊壶腹部,沿胆囊纵轴切开胆囊壶腹部,此时需避免损伤胆囊动脉主干，切口的长度与切开的胆管开口一致，有胆囊结石者从此切口取出，将胆囊壶腹切口与切开的胆管进行吻合。胆总管内放置T管, 自腹壁最短径路引出; 吻合口旁置引流管，经右上腹戳口引出体外。(3)皮下通道的建立:将胆囊底部在关腹时留在皮下,并予以相应的皮肤标记[1]。

　　1.4 统计学分析 计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　32例患者全部获得随访，随访时间平均39.3个月。随访中未合并胆囊结石组有1例因肝脓肿死亡。2组术后胆管炎发生率分别为15.4% (2/13)、10.5% (2/19)，再发结石率分别为7.7% (1/13)、15.8%(3/19)，2组比较差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。表1 2组随访结果比较例(%)

　　3 讨论

　　在临床实践中，对于胆总管下端开口通畅,Oddi括约肌功能正常，解除了上游肝管的狭窄后，尚有结石残留或有结石复发可能[2]的肝内胆管结石患者，可以应用皮下通道胆囊或游离空肠肝胆管成形术。此2种术式术后胆汁成分分析显示肝门部胆汁成分向抑制成石[3]或不利于成石[4]的方向发展,胆色素结石的发生减少;并且由于此2种术式保留了Oddi括约肌，使术后胆管炎的发生率明显减低，本组病例胆管炎的发生率分别为15.34%(2/13)、10.5%(2/19),而文献报道的胆肠RouxenY吻合后的发生率为21.7%～48.3%[5，6]。还可通过肝门部整形,矫正胆管狭窄; 在有结石复发后可在局麻下切开皮下通道,行胆道镜取石。我们在本组病例中应用了胆囊作为皮下通道，有以下几点优势：(1)本组病例均保留有胆囊且功能基本正常;(2)胆囊与肝门胆管成形较应用游离空肠更符合生理，且通过手术使胆囊、胆管、Oddi氏括约肌及十二指肠乳头的功能处于生理协调状态;(3)相对于应用游离空肠做皮下通道，具有术式简单易操作的优点。因此,对于胆囊和Oddi括约肌功能基本正常的肝胆管结石患者可优先考虑该术式治疗。 取出结石而保留胆囊，胆囊结石是否复发是大家很关心的一个问题。目前，单纯胆囊结石在治疗中可采取保胆取石，张宝善[7]教授报道胆石复发率为2%～7%;而在本组病例作为皮下通道的胆囊未见有结石复发，这可能胆囊胆管吻合后胆囊排空速率有所增加,胆囊内胆汁能得到定期正常排放,从而消除了胆囊胆汁淤积的发生有关。因此，合并胆囊结石的肝内胆管结石患者在取出胆囊结石后保留胆囊而作为皮下通道是安全可行的。

　　肝内胆管结石患者常合并胆囊结石，对于胆囊大小及功能基本正常、无急性炎症的患者我们在取出胆囊结石后应用该术式进行治疗，经过随访发现，胆石复发与胆管炎的发生率与未合并胆囊结石组无明显差异(P>0.05)，表明胆囊结石在取出后行该术式对肝内胆管结石复发和胆管炎的发生无明显影响。因此，对于胆囊大小及功能基本正常合并胆囊结石的肝内胆管结石患者可不必切除胆囊，可行皮下通道胆囊肝胆管成形术进行治疗。该术式微创，安全，有效，有推广应用价值。

　　【参考文献】

　　1 田伏洲，汤礼军，赵铁军，等.皮下通道型胆囊肝胆管成形术的设计及临床初步应用.中华普通外科杂志，1999，14：149150.

　　2 董家鸿，郑树国，陈平，等. 肝胆管结石病诊断治疗指南.中华消化外科杂志, 2007, 6: 156161.

　　3 成都军区总医院医务部科训科供稿. 皮下通道形胆囊肝胆管吻合术的设计及临床应用研究简介.西南军医，2005，7：3844.

　　4 韦佳明,徐智,凌晓锋,等.保留Oddi括约肌功能的游离空肠段肝胆管成形术对胆汁成分的影响.中华实验外科杂志,2001,18:2324.

　　5 王立新，徐智，凌晓锋，等. 肝内胆管结石不同治疗方式长期疗效报告. 中国微创外科杂志,2006 ,6：172174.

　　6 田伏洲, 张小进, 黄大熔,等. 两种肝门整形胆道重建术后胆管炎发生和结石复发的对比. 中华肝胆外科杂志,2003,9：401403.

　　7 张宝善.关于胆囊结石治疗的争论与 Langenbuch理论商榷.中国医刊，2007，42：25.