二期胆囊切除术36例临床分析

　　作者：石卫平,仝文峰　　作者单位：偃师市第四人民医院，河南偃师

　　【摘要】 目的 探讨二期胆囊切除术的治疗体会。方法 利用传统手术进行二期胆囊切除36例。结果 36例手术均顺利完成，手术时间1.5～3 h，术中及术后未见严重并发症。结论 二期胆囊病理改变的影响使胆囊切除变得复杂化。

　　【关键词】 二期,胆囊,切除术

　　二期胆囊切除术手术难度较大，手术过程中应仔细谨慎，本文对36例患者进行二期胆囊切除，取得满意效果，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36例中男7例，女29例，身体条件较好，合并症比较少;年龄在40～ 65岁之间，平均47岁;胆囊坏疽造口术者23例，胆囊穿孔造口术者11例，胆囊残株炎2例(胆囊切除13年后，胆囊残株内并发结石);第2次手术距第1次手术时间为0.5～13年，平均6.7年。

　　1.2 手术方法 常规术前准备，其中连续硬膜外麻醉15例，全身气管插管麻醉21例，取右肋缘下斜行切口，切口长度约13～15 cm。开腹后根据局部解剖结构，确定手术方法，在本组病例中，采用顺逆结合法胆囊切除术者13例，采用逆行法胆囊切除术者13例，采用胆囊大部分切除术者7例，采用胆囊浆膜下切除术者3例。①对于胆囊Calot三角解剖结构相对容易确认，但分离胆囊床时难以找到解剖层次的病例(13例)，宜采用顺逆结合法切除胆囊，此时在胆囊三角表面切开浆膜层，分别对前、后三角区进行仔细分离，明确胆囊管与胆总管的解剖关系，避免伤及异位血管及胆管。②对于胆囊三角区黏连严重、肥厚，致使辨认困难或无法辨认的病例(13例)，应采用逆行切除胆囊。③对于胆囊壁增厚坏死，胆囊后壁无法剥离的病例，尤其是肝内胆囊(4例)强行剥离可能导致胆囊床出血较多，易造成术后胆囊床发生胆漏，可采用胆囊大部分切除术，将游离胆囊前壁切除，后壁毁坏黏膜后开放。④对于胆囊颈部有结石嵌顿、胆囊管过短无法显露的病例(3例)，在壶腹上方剖开胆囊，先排空胆汁，取出结石，从胆囊内将胆囊口缝合，切除大部分胆囊壁，其残留部分黏膜刮除或电刀烧灼破坏。⑤对于胆囊于结肠、小肠、十二指肠、胃窦或胃幽门等周围组织脏器紧密黏连的病例(3例)，宜采用浆膜下胆囊切除术，此时可用电凝把胆囊浆膜切开，在胆囊浆膜下分离胆囊，将胆囊浆膜或部分胆囊肌层留在周围组织脏器黏连面上。以上各病例均应于肝下放置引流管，分层关腹。

　　2 结果

　　本组36例病人中，术后2例每天引流出40～ 90 mL胆汁渗液，考虑为毛细胆管瘘，1周后渗液渐减少，2周后拔除引流管，余引流液均为淡红色血性，总量约为15～ 45 mL/d，拔除时间3～ 4 d，平均为3.5 d;切口拆线8～13 d，34例切口为Ⅰ期愈合，2例切口感染，腹腔无感染，手术历时1.5～ 3 h;所有手术病人术中、术后未发生大出血及胆道损伤。

　　3 讨论

　　在二期胆囊切除术中，由于其病理改变的严重影响，使其成为易引起胆道损伤的最重要因素，使胆囊切除变得更复杂，胆道损伤的危险性增加，为了防止意外，笔者认为：①个体化灵活的手术方式是避免因病理因素致胆道损伤的重要因素;②术中处理胆囊管尽量确认胆囊管与胆管的关系后再结扎切断胆囊管，结扎胆囊动脉尽量紧靠胆囊壁;③分离胆囊三角区的所有操作，应紧贴胆囊，在无法清晰辨认胆囊与胆管时，应绝对遵守“宁伤胆，勿伤管”的原则，必要时可残留部分胆囊壁;④如遇比较大的出血切勿钳夹、电灼，可先用纱块压迫至无明显出血后再做处理;⑤完成胆囊切除术后，应在胆囊床及肝门区放置一块干净纱布，观察5～ 6 min后取出，如无胆汁染色或活动性出血即可取出关腹;⑥应在肝下放置腹腔引流管，减少并发症发生。