胆总管下端探查的策略

　　作者：张宗明　　作者单位：清华大学第一附属医院消化中心　普外科

　　【关键词】 胆总管探查，胆道外科

　　胆总管下端探查是胆道外科常用的基本手术方法，由于胆总管下段解剖结构的特殊性，加之胆总管下端结石嵌顿，导致胆总管下端探查取石时发生胆总管下端或十二指肠后壁损伤的情况时有发生，因此掌握正确的胆总管下端探查方法十分重要。笔者结合多年的胆道外科临床实践体会，对胆总管下端探查的策略探讨如下。

　　1　胆总管下段解剖

　　胆总管下段包括胰腺段和十二指肠壁内段。胰腺段位于胰头和十二指肠之间的沟内或完全埋藏在胰头的实质内，部分位于胰头的后方或十二指肠降部的后方，在穿入十二指肠壁前，有一段长1~2 cm与十二指肠壁紧靠，中间无胰腺组织，仅有少许结缔组织相连，此处正是胆总管末端损伤最常见部位。此段胆总管与其后方的下腔静脉之间也仅隔以少量结缔组织，间或有薄层的胰腺组织。胆总管再向下斜行穿经十二指肠壁1.5~2.0 cm，与主胰管汇合成乏特(Vater)壶腹，并向十二指肠腔内突出，形成十二指肠乳头，乳头内有Oddi括约肌。胆总管下段的解剖特点，使之在胆总管下端探查时，容易导致术中胆总管下段或十二指肠后壁损伤。

　　2　显露、切开胆总管

　　将肝十二指肠韧带右侧腹膜切开，仔细分离腹膜，使肝十二指肠韧带段胆总管显露清楚。在胆总管前壁常有细小血管横过，应用细丝线缝扎，以防出血。在拟定的胆总管切口处(一般取十二指肠上缘和胆囊管进入胆总管处之间)，用0号细丝线在胆总管前壁两侧各缝一针牵引线，在两牵引线间作试验穿刺(用皮试注射器针头)。如抽出胆汁，即证实为胆总管(胆汁送细菌培养，及药物敏感度测定)。穿刺获胆汁后，必要时可做胆道内压力测量。然后，将牵引线两侧提起，在牵引线中间穿刺针眼处沿胆总管纵轴用尖刃刀作1.5～2 cm的切口。先垂直于胆总管壁刺入，但勿太深，以免刺破胆总管后壁或伤及门静脉，再向上、下方扩大切口。

　　3　导尿管探查胆总管下端

　　胆总管切开后，注意胆总管直径、管壁厚薄。如发现结石，用取石钳取出，尽量避免夹碎;如发现胆总管切口不够大，应适当扩大后再行取石;如为泥纱样结石，可用胆石匙掏取;如有蛔虫，可钳夹取出。位于胆总管下端的结石，尽量将其推挤向上至胆总管切口处取出;如不能上推，可在左手引导下，顺胆总管生理弯曲，伸入取石钳或胆石匙取出。如未见结石，用F8~10号导尿管插入胆总管下端，如果能通过F10号导尿管(直径约3.2 mm)，表明胆总管下端无明显狭窄;否则，可诊断为胆总管下端狭窄。然后，经导尿管用生理盐水冲洗，通常可将胆总管下端细小结石冲出;若注入生理盐水后无回流，表明胆总管下端通畅;若有回流，表明胆总管下端有梗阻存在。

　　4　术中胆道造影

　　经导尿管注水试验发现胆总管下端有梗阻者，可行术中胆道造影，了解胆总管下端有无结石、狭窄或肿瘤征象。对可疑胆总管下端狭窄，可静脉注射解痉药(如山莨菪碱注射液10 mg或丁溴东莨菪碱注射液20 mg)后复查胆道造影，以排除Oddi括约肌痉挛。诊断狭窄必须慎重，急性胆管炎或并发胰腺炎时，壶腹部充血、水肿，往往使造影剂通过受阻，但并无狭窄。

　　5　术中胆道镜检查

　　自胆总管切口插入纤维胆道镜，窥视胆总管下段至壶腹部，观察Oddi括约肌开口大小及收缩、舒张情况，并明确胆总管下端有无结石、狭窄或肿瘤存在。如发现胆总管下端结石，可用取石网取石或机械碎石后取石。如可疑胆总管下端肿瘤，可用活检钳取组织后活检。

　　6　胆总管下端探查

　　对可疑胆总管下端有狭窄或阻塞者，可用金属胆道探条探查胆总管壶腹部，以证实胆总管下端是否通畅。胆道探条应略有弧度，使之适应胆总管下段的生理弯曲，正确探查方法是使胆道探条在胆总管下段向前弯曲，呈“L”形，探条在胆总管内走向应向前下方向。探查前，宜先切开十二指肠降段外侧后腹膜，游离十二指肠降部及部分胰头(Kocher手法)，将左手食指及中指置于胰头及十二指肠后面，拇指放在十二指肠前壁，对着胆总管下端和壶腹部进行触摸，以控制和引导金属胆道探条的探头位置和行径，此举既可防止形成假道导致胆总管下端发生穿孔，又可清楚地了解探头是否进入十二指肠。当探条通过Oddi括约肌进入十二指肠时，有突然失去阻力的感觉，探条可在肠内自由旋转活动。

　　7　胆总管切口引流

　　胆总管切开探查后，自切口置入质软、弹性强、粗细适宜的T形乳胶管引流。将短臂两端修剪成斜面，在与长臂相对的短臂管臂上剪一小孔，或将管壁剪除一条，形成沟形，以便日后拔出。修剪妥善的T形管，将短臂折迭，用一长弯止血钳或大摄子夹住，送入胆总管切口内。再向上下稍加松动，证实T形管短臂在胆总管内确已舒展开来，没有折迭或扭曲后，用5-0或4-0可吸收缝线全层间断缝合胆总管切口，在距切口边缘1 mm进针，针距2 mm。然后，用生理盐水自T形管稍稍加压灌注胆总管(25~30 cm H2O)，检查缝合口有无渗漏。渗漏处应补针，直至不漏为止。

　　8　胆总管下端损伤的术中诊断

　　胆总管有一定的生理弯曲，在探查胆总管下端时，一旦探条的弧度与胆总管生理弯曲不相吻合，加之胆总管下端可能有炎症水肿及结石嵌顿，如果用力不当，就会戳破下端胆总管，导致假性窦道甚至穿通损伤。

　　胆总管探查后，应常规置入导尿管至胆总管下端进入十二指肠，然后边退导尿管、边注入生理盐水，注意观察十二指肠降段外侧后腹膜有无水肿、渗液，发现水肿、渗液是诊断胆总管下端损伤的关键;置入T管并缝合胆总管切开处后加压注水再次观察十二指肠外侧后腹膜，有助于发现细小损伤，必要时可注入稀释的美蓝溶液，更易发现损伤;如怀疑损伤又不能确诊时，最好应用纤维胆道镜明确诊断。

　　9　胆总管下端损伤的处理

　　根据损伤的部位和程度，选择适当的处理方案：1)术中发现的胆总管下端损伤，可切开十二指肠前壁及Oddi括约肌，直视下用无损伤线修补戳孔，胆总管放置长臂T管，经Oddi 括约肌进入十二指肠以防止狭窄，并置右腹膜后间隙引流。2)术中发现十二指肠后壁损伤，可作Kocher切口游离十二指肠降部，从肠外精细修补戳孔，并置十二指肠腔内减压和腔外引流。3)对术中未见穿孔及经十二指肠胰头间发生的穿通伤，不必对胆总管下端的戳孔作直接处理，只要T 管引流通畅，腹腔引流充分，配合术后充分胃肠减压、禁食、营养支持及抗生素应用，损伤愈合应该有保证。4)术后诊断为十二指肠壶腹部损伤，若瘘口较大、引流不畅、腹膜后感染严重甚至出血，应将十二指肠瘘口修整后与空肠行 Roux-en-Y 吻合;或施行胃大部切除、胃空肠吻合，将十二指肠瘘口旷置，以增加愈合机会;并置十二指肠腔内减压和腔外引流;5)对十二指肠壶腹部或胰头部损伤严重者，可行胰十二指肠切除术。

　　10　胆总管下端损伤的预防

　　胆总管下端损伤重在预防，探查时应先用F8～10号导尿管，尽量不用细金属探条;遇下端有阻力时，应尽量采用胆道镜进行观察和取石;确需应用胆道探条探查胆总管下端时，应沿胆总管生理弯曲进行，操作时动作要轻柔，避免使用暴力;胆总管下端探查困难时，宜切开十二指肠降段外侧后腹膜，游离十二指肠降部及部分胰头，以控制和引导金属胆道探条的探头位置和行径，避免反复多次使用胆道探条探查或扩张胆总管下端。