腹腔镜胆囊切除术648例治疗体会

　　作者：张兴宏,陈林金,韩峰　　作者单位：宁夏青铜峡市人民医院外一科，青铜峡

　　【摘要】为提高县级医院LC手术治疗各种胆囊疾患效果，减少并发症，回顾性分析648例LC手术病例资料。结果腹腔镜下顺利完成胆囊切除638例，中转开腹8例(1. 23%)，术后开腹2例(0. 31%)，手术并发症4例(0. 61%)，死亡1例，其余病例全部治愈。各种胆囊疾患行LC手术治疗要选择适当的适应证，正确掌握中转开腹术，可提高疗效，减少并发症。

　　【关键词】 胆囊息肉，胆囊切除术，腹腔镜

　　我院自1999年8月—2007年4月共开展腹腔镜胆囊切除术(LC)648例，对基层医院开展该类手术积累了一定的临床经验，现就LC术前的病例选择，术前如何掌握适应证，减少并发症，提高治愈率总结如下。

　　1 临床资料和治疗

　　1. 1 一般资料

　　648例中男232例，女416例，年龄22～80岁，平均51岁，其中胆囊息肉137例(21. 14%)，胆囊合并结石420例(64. 81%)，单纯慢性胆囊炎91例(14. 04%);合并糖尿病14例，合并心肺疾患54例，合并高血压病9例，慢性胃炎20例，有上腹部手术者27例，有下腹部手术者49例。

　　1. 2 治疗结果

　　腹腔镜下行胆囊切除术638例，术中、术后行开腹10例，其中因术中局部黏连、炎症严重6例，术中出血、胆总管损伤各1例，立即中转开腹手术。胆瘘2例术后第3天发现，开腹手术。术后第4天猝死1例，其余均治愈出院。

　　2 讨论

　　2. 1 手术适应证

　　笔者认为，基层医院的综合水平，术前的病例选择，适应证的掌握，术前的经验和操作能力是手术成败的关键[1];本组资料对适应证的选择是：(1)单个胆囊息肉>6mm或胆囊多发息肉。(2)胆囊炎并结石。(3)慢性胆囊炎。(4)对于急性胆囊炎以及合并结石急性发作3d以上、胆囊颈管结石的嵌顿，萎缩性胆囊炎，有上腹部的手术都视为相对禁忌证，对合并糖尿病、心肺病患者、高血压病、肝肾功能不全等都经过术前调整再行LC，本组638例，术中、术后行开腹10例，其余均治愈出院，总体治疗满意。

　　2.2 中转开腹

　　本组病例出现上腹部炎症黏连严重6例，胆囊动脉变异大出血1例，胆总管损伤1例，出现上述情况即行开腹手术。我们认为中转手术的指征是：(1)胆囊周围因炎症、黏连严重而无法分离。(2)胆囊三角区解剖异常无法正常解剖。(3)腹腔镜下术中难以控制的出血，止血容易伤及临近脏器。(4)发现胆管损伤，有胆瘘。但在实际工作中适应证的选择最终影响LC中转开腹的因素是多方面的，有些因素术前是不能预测的，需要根据综合、个体差异稳妥把握，遵循个体化原则。

　　2. 3 密切观察手术后的出血及胆管损伤[2]

　　出血、胆管损伤的胆瘘是肝胆外科最严重的并发症，如不及时发现处理，直接影响预后。我们对术中胆总管的损伤，一经发现，均进行了T管引流、修补，对迷走胆管引起的胆瘘进行胆囊床电烧灼，常规放置通畅的腹腔引流，待引流管无异常后拔管。

　　2. 4 围手术期的处理[3]

　　LC已是十分成熟的技术，但为了减少术中术后的出血、胆瘘、临近脏器损伤等问题，仍需高度重视围手术期的处理。(1)详细询问入院时的合并症，糖尿病病人一定要调整血糖到8. 5mmol/L以下，高血压病人调整血压150/90mmHg以下，对心肺功能不好要积极调整心功能，排除呼吸系统的感染，减少全身并发症。(2)对腹部手术后的病人要讲清楚黏连重、分离困难，中转开腹的可能性很大。(3)对急性胆囊炎合并结石，症状、体征明显，病史超过3d以上者，B超显示胆囊张力高壁厚，考虑有胆囊管结石嵌顿，应充分作好手术风险大，操作困难的思想准备。(4)选择合适的气腹压力，在保证麻醉满意的前提下，充分暴露手术视野，使手术范围无盲区。我院常应用硬膜外麻醉。(5)根据胆囊周围病变情况选用三孔、四孔协助手术。反对为减少创伤，随意减少开孔。(6)术后常规心电监护，6h后鼓励患者下床活动，促进胃肠生理功能恢复，避免各脏器血栓形成、栓塞的发生。

　　【参考文献】

　　[1]沈忠，秦剑春. 基层医院腹腔镜联合手术的体会[J].腹腔镜外科杂志，2006，11(6)：534-535.

　　[2]霍中华，顾春林. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的预防[J].腹部外科杂志，2006，19(1)：32-34.

　　[3]金荣，叶辉. 腹腔镜胆囊切除术治疗老年人急性胆囊炎146例临床分析[J].宁夏医学院学报，2006，28(4)：317-319.