腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术的应用体会

　　作者：车建辉，徐丽秀，徐绍昌 作者单位：金溪县人民医院，江西 金溪

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术的应用价值及临床体会。方法：回顾性分析我院应用腹腔镜、胆道镜行胆道探查取石术15例的临床资料。结果：手术均顺利完成，手术时间55～137min，术后引流2～5d，术后住院8～14d，无胆漏发生，随访2～10个月，无胆管炎、胆总管残余结石、急性胰腺炎、胆道狭窄等并发症发生。结论：经胆囊管行腹腔镜胆总管探查取石术安全可行，操作简单，无困难的镜下缝合，成功率高，值得推广应用。

　　【关键词】 胆结石;胆总管结石;腹腔镜检查;胆道外科手术

　　The clinical application and experience of laparoscopic biliary duct exploration transcystic duct CHE Jianhui,XU Lixiu,XU Shaochang.Dept.of General Surgery,the People's Hospital of Jinxi County,Jinxi 344800,China

　　【Abstract】 Objective:To investigate the application value and experience of laparoscopic biliary duct exploration transcystic duct.Methods:The clinical data of 15 cases were retrospectively analyzed from Oct.2006 to Dec.2007.Results:All the operations were performed successfully.The operative time was 55137min.The drainage time was 25d.The postoperative hospitalization time was 814 days.All of the patients were followed up from 2 to 10 months.There were no complications occurred.Conclusions:Laparoscopic transcystic biliary duct exploration is safe,feasible and worth generalization.

　　【Key words】 Chotelithiasis;Common bile duct calculi;Laparoscopy;Biliary tract surgical procedure

　　2006年10月至2007年12月，我们联合应用腹腔镜、胆道镜经胆囊管行胆道探查取石术15例，疗效满意，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 15例中男5例，女10例;34～69岁，平均51.5岁。患者术前均行B超及CT检查证实胆总管、胆囊结石，胆总管和胆囊管均有不同程度的扩张，胆总管直径为1.0～1.2cm，结石直径<1.0cm，术前常规检查患者均无手术禁忌证。急性炎症发作者经对症抗炎、解痉治疗，缓解两周以上再手术。

　　1.2 手术方法 采用气管插管静脉复合麻醉，常规镜下解剖分离胆囊三角，游离胆囊管，近胆囊壶腹部上1枚钛夹夹闭胆囊管，以防胆囊内胆汁流出，距胆总管约0.6cm处胆囊管前壁斜行剪开胆囊管直径的1/2～2/3，不剪断;剑突下或右锁骨中线Trocar内置入胆道镜，自胆囊管剪开处插至胆总管内，探查胆道。如胆囊管直径太细，可适当扩张后再插入胆道镜。遇有胆总管结石用取石网篮取尽结石。常规行造影，取石完毕后在胆囊管剪开处下方距胆总管0.3cm以上处放置1～2枚钛夹夹闭胆囊管并切断，切除胆囊。冲洗术野后吸尽积液，喷涂生物蛋白胶，于胆囊三角或网膜孔放置引流，经右腋前线穿刺孔引出。

　　2 结 果

　　15例术后均顺利康复，切口甲级愈合，手术时间55～137min。共取出胆总管内结石19枚，直径0.2～0.8cm，术后腹腔引流2～5d，总引流量10～80ml，无胆漏发生。术后住院8～14d。术后随访2～10个月，无胆管炎、胆总管残余结石、急性胰腺炎、胆道狭窄等并发症发生。

　　3 讨 论

　　随着以腹腔镜为代表的微创外科技术的发展，胆总管结石的治疗进入了微创时代，在胆道外科成为继腹腔镜胆囊切除术后微创治疗的新热点。目前主要有腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy，LC)+术前或术后EST取石和LC+胆道探查术(laparoscopic biliary duct exploration，LBDE)两类。

　　LBDE行胆道探查术的入路有两种，一是腹腔镜下胆总管切开探查术[1]，二是经胆囊管行胆总管探查术。前者术后需放置“T”管或直接缝合胆总管，要求术者镜下操作水平高，延长了手术时间，放置“T”管引流的患者会因丢失大量胆汁而致水电解质平衡紊乱、消化不良、食欲不振以及逆行感染、“T”管成角、异物和炎症反应、生活不便等[2]。“T”管滑脱或“T”管拔除时还有发生腹膜炎的可能[2]，“T”管压迫还可致胆管或十二指肠漏、出血，胆道感染、狭窄，胆道内胆泥或结石再生;拔管前还需造影，增加了并发症的发生率，延长了住院时间，增加了治疗费用[3]。直接缝合胆总管尽管未放置“T”管，亦会有以下不足[4]：(1)因胆管壁受到刺激，会引起炎症反应，形成疤痕，易再形成结石;(2)胆总管壁上的缝线系异物成为日后形成结石的病因;(3)如病例选择不当或缝合粗糙易致胆管狭窄、胆漏等。

　　经胆囊管胆总管探查术操作相对简便，无需困难的镜下缝合，胆囊管处理同LC无区别，有成功率高，患者创伤小，术后康复快，并发症少的优点，只要严格掌握手术适应证及注意以下事项，临床效果良好。本手术的适应证有：(1)胆总管继发性结石，且胆总管结石一般超过数枚;(2)胆总管结石为胆固醇或混合性，不易破碎;(3)胆总管结石直径不大于0.8cm;(4)胆总管结石位于胆总管胆囊管开口以下;(5)无胆道感染、畸形、狭窄、囊肿等;(6)胆囊管较粗。术中先不切胆囊而剪开胆囊管的一部分可起到牵引作用，有利于术中暴露术野，便于操作。如胆囊管残留部分过短无法用钛夹夹闭时，可采用可吸收线缝扎处理。注意事项是：(1)胆囊管不要过短,过短易造成胆总管撕裂、损伤;(2)扩张胆囊管时动作要轻柔，以免损伤;(3)术中常规胆道造影;(4)胆总管结石及碎片不能残留;(5)必要时冲洗胆道;(6)常规放置引流。

　　近来继发性胆总管结石患者有增加的趋势，蔡乾荣[5]报道，16%～19.5%的胆囊结石可排入胆总管成为继发性胆总管结石。腹腔镜经胆囊管胆道探查取石术充分体现了微创外科的技术优势，具有患者创伤小、术后康复快、并发症少、成功率高和治疗费用低等优点，在治疗胆总管结石的同时确保了胆道系统的完整及术后胆道的正常生理功能，是目前治疗继发胆囊结石的胆总管结石的一种可行手术方法，对有手术适应证的患者应成为首选[6]。

　　【参考文献】

　　[1] Thompson MH，Tranter SE.All comers policy for laparoscopic exploration of the common bile duct[J].Br J Surg,2002,89(12)：16081612.

　　[2] 黄家驷，吴阶平.外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社，1992:12561260.

　　[3] 江献川.T管滑脱或拔除致胆汁性腹膜炎[J].浙江医科大学学报，1996,25(1):1617.

　　[4] 陈安平,高珂,刘安,等.腹腔镜胆总管探查即时缝合术434例临床应用体会[J].中国实用外科杂志，2005,25(2)：9798.

　　[5] 蔡乾荣.小切口胆囊切除经胆囊管处理胆总管继发性结石[J].肝胆胰外科杂志，1999，11(1):2627.

　　[6] Michel J,Navarro F,Montpeyroux F,et al.Treatment of common bile duct stones with laparoscopy.Retrospective multicenter study with 612 patients[J].Gastroenterol Clin Biol,2000,24(4)：404408.