胆囊切除术致胆管损伤的原因分析及处理

　　作者：孙玉堂 作者单位：安徽省滁州市第二人民医院附属工人医院 外科，239001

　　【摘要】 目的 探讨胆囊切除术致胆管损伤的原因以及处理措施和时机。方法 回顾性分析我院外科收治的24例胆管损伤患者的病因以及采取的再手术方式和时间，预后情况。结果 11例胆囊切除术中发现胆管损伤的患者，立刻行胆管修复等手术，预后情况满意;13例术后发现胆管损伤的患者，采取胆管手术处理，只有1例因胆汁性肝硬化，胆管感染死亡，其他患者未出现胆管狭窄和胆管炎等并发症。结论 在胆囊切除术中，要注意可能发生胆管损伤的危险因素，加以避免，如存在胆管损伤，力争早发现，早治疗，可有效的减少胆管狭窄，胆管炎等并发症，提高患者的生存质量。

　　【关键词】 胆囊切除术; 胆管损伤; 外科手术; 治疗

　　Clinical analysis of extrahepatic bile duct injury caused by cholecystectomy SUN Yutang (Affiliated Workers' Hospital of Chuzhou Second People's Hospital, Chuzhou City, Anhui 239001, China)

　　【Abstract】 Objective To discuss the cause of the extrahepatic bile duct injury caused by cholecystectomy and its treatment.Methods A retrospective study was conducted on 24 cases of extrahepatic bile duct injury as to the causes, the means of reoperation, the timing and the prognosis.Results Eleven cases who developed extrahepatic bile duct injury during cholecystectomy underwent extrahepatic bile duct prosthesis, with satisfactory prognosis. Another 13 cases that were found to have injured extrahepatic bile duct after operation were treated with extrahepatic bile duct operation, among whom one died with bile duct infection caused by biliary cirrhosis. No complications occurred in the other cases.Conclusion In cholecystectomy, the danger of extrahepatic bile duct injury should be carefully observed and prevented. If indeed the case, early discovery and treatment will effectively reduce the occurrence of complications such as bile duct stenosis and cholangitis, thus improving patients' living quality.

　　【Key words】 Cholecystectomy; Extrahepatic bile duct injury; Cause and treatment

　　近年来基层医院腹部手术特别是胆囊手术的开展，围手术医生经验不足，胆囊切除术中经常出现胆管损伤。本文回顾性分析了我院收治24例胆囊切除术中胆管损伤的患者资料，对胆管损伤的原因和处理方法进行了分析探讨。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 我院普外科1991年2月～2007年5月收治胆囊切除导致胆管损伤病例24例(包括外院转入9例)，男9例，女15例，年龄35岁～67岁。均因为胆囊炎，胆囊结石，胆囊息肉行胆囊切除术，其中急性胆囊行急诊手术9例，择期手术15例。术中发现胆管损伤11例，术后诊断13例(通过手术病史，临床表现，腹腔穿刺检查，以及B超等辅助检查)，其中漏胆型17例，梗阻型5例，漏胆及梗阻型2例。

　　1.2 方法 本组术中确诊11例，6例行横行缝合裂口修补并置T管引流，2例行胆管端端吻合并T管引流，3例行胆管空肠RouxY吻合术。13例术后确诊的患者，其中3例行瘢痕切除胆管端端吻合术，10例行胆肠吻合术。

　　2 结果

　　本组术中发现胆管损伤的病例，经立刻修复，重建胆管引流，术后未出现胆管狭窄，感染等并发症，均痊愈出院。术后发现的病例，经过再手术，有1例手术后出现狭窄实施第3次手术。所有胆管损伤的患者，随访到目前为止，只有1例因胆汁性肝硬化，胆道感染死亡，其余均情况良好，未出现黄疸以及高热，腹痛等，肝功能以及B超检查无异常发现。

　　3 讨论

　　Mattbews认为，胆囊切除术致胆管损伤的潜在危险可能来源于病变因素、解剖因素以及技术因素等[1]。(1)技术因素：包括手术经验不足，操作手法不规范，术中遇到大出血的情况下，盲目钳夹，过分强调小切口而显露不良，极易误扎，离断胆管，提高手术技能和专业理论水平，对防止医源性胆管损伤的重要作用，已获共识[2]。(2)客观因素：首先是解剖异常，包括肝外胆管和血管的变异.胆囊管和胆总管并行，胆囊管开口异常。以及胆囊管较短，其次是局部病变因素，反复发作的胆囊炎导致组织粘连，Calot三角解剖不清，Mirizzi综合征等导致胆囊管和胆总管黏连，胆囊管段缩短等。凝血功能障碍或门静脉高压症患者，术中易出血也增加了胆管损伤的机会。体型肥胖者，尤其是女性病人，肝区脂肪沉积，以及高位胆囊等。

　　胆管损伤的治疗：(1)术中发现胆管损伤者应考虑立即行修复手术，成功率高，根据损伤情况可选择合适的手术方式，可选择胆管缝合修复，胆管端端吻合，带蒂自体组织修复，胆管空肠RouxY吻合术，其中前3者常规放置T管，但在处理时要注意：缝合线应选择无损伤线，T管选择14～18号，可避免压迫胆管出现缺血性坏死或狭窄，远离吻合口放T管，T管短臂最好通过吻合口，并根据病情需要支撑3～12个月;胆管空肠吻合时，吻合口要尽可能大，可以不放置T管支架引流[3]。吻合口无张力：减少断端组织分离以保证吻合口足够的血运。本组术中发现11例并及时处理，术中见胆汁渗漏或对切下的胆囊检查疑有双管端，详细探查发现损伤胆管，对其采取合理的手术方式，均获得满意的疗效。(2)术后近期诊断者，可有三种情况：①胆汁瘘形成，②胆汁性腹膜炎，③梗阻性黄疸。木后早期(1周内)发现胆管损伤者，若胆汁漏有腹腔引流且通畅，无胆汁潴留积聚及腹膜炎表现.可采用抗感染，维持水电解质酸碱平衡和营养支持等治疗，酌情行瘘管造影检查。若存在胆汁潴留及腹膜炎表现应紧急手术，原则上先行近端胆管和腹腔引流，2～3个月后行二期胆管修复术。若局部炎症粘连不明显，可根据胆管损伤行修复手术，包括胆管缺损狭窄修复术，胆管端端吻合术，胆管空肠吻合术或支架置入术，因为此时生理扰乱较小，手术操作简单有利于一次修复成功。对术后晚期发现者(>1个月)，经影象学检查明确损伤的部位和程度后，尽早行修复手术，重建理想有效的胆汁引流为手术原则[4]，以避免出现胆汁性肝硬化，胆道反复感染，胆道狭窄延长等并发症。提高首次手术质量，严谨的技术操作，加强责任感，杜绝人为因素的胆道损伤是每位外科医生所必须重视的问题。一旦发生胆管损伤应视损伤程度和范围采取合理的手术方案，不可草率行事。这样才可以有效的减少胆管狭窄，胆管炎等并发症。

　　【参考文献】

　　[1] Mattbews JB，Blungart CH.Benign biliary strictures，Maingot’s abdominal opertions[M].10th ed.Stanford：appleton and lange，1997.1803.

　　[2] Redy Mei j，Ihz M,Szeberin Z，et al.Biliary tract complications in laparoscopic cholecystectomy：a multicenter study of 148 biliary tract injuries in 26440 operations[J].Surg Endosc，1998：12(4)：298.

　　[3] 王学志,庄钦彬,张圣道.医源性胆管狭窄33例外科治疗分析[J].中国实用外科杂志,1996,16(6):350.

　　[4] Keith DL,Herry AP.Postopereative bile duct strcture[J].Surg Clin North Am,1990,70(6):1355.