经皮经肝胆道硬镜联合鞘管治疗肝胆管结石

　　作者：雷大钊 鲁俊 作者单位：474150河南邓州市第一人民医院普通外科　230011安徽合肥市第二人民医院普通外科

　　【摘要】 目的：探讨经皮经肝胆道硬镜(PTCS)联合鞘管治疗肝胆管结石的应用价值及技术要点。方法：分析PTCS治疗肝胆管结石40例。结果：全部患者操作成功，结石取净率85.0%。前外侧入路结石取净率高于右侧肋间入路(96.2% VS 64.3%，P<0.05)。PTCD术后Ⅰ期扩张窦道3例，平均出血150ml，其余均在PTCD术后1周左右扩张窦道，出血平均30ml。并发症发生率20%。结论：PTCS联合鞘管治疗肝胆管结石安全可行，选择前外侧入路能够提高结石清除率，尽量避免一期扩张瘘道。

　　【关键词】 经皮经肝胆道镜 硬性胆道镜 鞘管 肝胆管结石

　　PTCS在肝胆疾病的诊断和治疗中发挥很重要的作用，特别对于复发和残余肝内胆管结石(IHS)的治疗，能够辅助甚至替代外科手术。但因其操作的复杂性以及诸多手术并发症，使该技术并未在临床上得到很好的推广[1]。

　　资料与方法

　　2001年2月以来PTCS治疗40例肝胆管结石患者，男14例，女26例;年龄17～82岁，平均53.5±14.7岁;有不同程度的腹痛、寒战、发热、黄疸等病史。结石分布：左肝胆管结石9例，右肝胆管结石6例，左右肝内胆管结石25例;其中12例合并胆总管结石，32例有胆道手术史。全部患者有不同程度肝内胆管狭窄。术前均行B超或CT、MRCP等检查，以明确结石的位置、大小、数量。

　　手术方法：①建立经皮肝胆管窦道：有经上腹部穿刺左侧肝内胆管(前外侧入路)和经右季肋区穿刺右侧肝内胆管(右侧肋间入路)两种途径，具体根据结石部位和胆管扩张情况选择，胆管扩张明显和结石多的肝叶为首选穿刺部位。仰卧位，常规消毒，超声定位后局麻至肝被膜，切开皮肤2～3mm，超声引导将穿刺套管针刺入选择的胆管内，胆汁流出后注入造影剂，胆管显影后插入导丝，留置引流管，术后给予2～3 日抗生素。5～7天后在静脉麻醉或硬膜外麻醉下，在原引流处切开皮肤扩大引流外口至6mm。经引流管置入超滑导丝，退出引流管，用8～16F系列扩张器沿导丝经皮入肝逐步扩张经皮肝胆管瘘道。在用14F或16F扩张器时将匹配合适的鞘管套在扩张器上，一起送达肝内胆管，拔出扩张器，留下鞘管，一端留在体外，建立一个与外界相通的瘘道，直通肝内扩张的胆管。②碎石取石：经鞘管插入硬性胆道镜直达目标胆管，找到结石，必要时将导丝引入并留置作为标记。操作时助手适当扶持固定鞘管，防止鞘管滑动、脱出。比鞘管直径小的结石用取石钳钳夹或网篮套取，较大结石可钳碎或用碎石工具击碎，然后用水流经鞘管冲出。③处理胆管狭窄：对于存在胆管狭窄者，镜下观察狭窄段粘膜情况，怀疑有恶变者先活检明确。如为膜状狭窄(长度<2mm)，直接用镜身扩张，如为管状狭窄(长度>5mm)特别是质地较硬的疤痕狭窄者，应用超硬导丝导入气囊或液囊导管逐步进行扩张。压力为6～10个大气压，每次扩张10～20分钟，然后置入较硬支撑导管。术后根据造影结果确定拔管时间，狭窄段经扩张后有再狭窄可能者留置支撑导管3～6个月，必要时可延至1年。

　　结 果

　　全部患者操作成功，第例取石1～3次，平均1.5次，结石取净率85.0%(34/40)。其中前外侧入路穿刺26例，结石取净率96.2%(25/26)，右侧肋间入路穿刺14例，结石取净率64.3%(9/14，P<0.05)。 PTCD术后Ⅰ期扩张窦道3例，术中出血20～300ml，平均150ml，其余均在PTCD术后1周左右扩张窦道，出血15～100ml，平均30ml。并发症有：胆管炎(高热3例)、胆道出血(4例)和术中瘘道穿孔(1例)，均经保守治疗痊愈。住院时间10～59天，平均15天。随访3个月～5年，复发率20.0%(8/40)。

　　讨 论

　　PTCS联合鞘管的优点：①一次性形成瘘道，置入鞘管，即时进行碎石取石操作，缩短治疗周期。②硬镜操作，视野清晰，操作腔道大，可用取石钳抓取，液电甚至弹道碎石机碎石，配合冲洗吸引方法，使取石方便快捷，尤其对于铸型或嵌顿结石，能大大提高取石效率。③鞘管能够将窦道和胆管相对拉直，缩短操作路径，方便快速进出硬性胆道镜，取石过程亦不必担心结石中途脱落，因为即使结石脱落，也在鞘管内，很容易再次套住或钳夹取出或被水流冲出，这样就使得取石更为方便快速。同时鞘管的使用明显减少了灌注液体进入体内的量，使得患者的耐受性提高，呕吐发生率降低，能满足某些情况下需要较长操作时间的要求[2]。④减少术中术后并发症的发生。

　　适应证：适用于部分肝胆管结石，尤其是术后残留和复发的结石，以及所伴随的胆道狭窄、阻塞性黄疸的诊断与治疗，还可用于肝胆管恶性肿瘤及其引起的胆道狭窄的诊断和姑息治疗，因其安全、有效，创伤小，特别适合于年老体弱、不宜或不愿意行传统手术，以及有多次手术史及其它内镜治疗困难或处理失败者。对于肝内胆管结石已合并有肝叶萎缩，因肝细胞功能不可逆丧失，同时有结石复发和继发胆管癌的可能性，肝切除应为首选治疗方法。

　　操作要点：①入路选择：理论上建立粗、短、直的经皮肝瘘道便于硬镜操作。鉴于左右肝管与胆总管成角特点以及右侧肋间隙宽度限制，使得前外侧入路是较为理想的选择[3]，即剑突下靠右肋缘与目标胆管成锐角，朝向肝门穿刺。但对于结石局限在右肝、左肝部分切除、术后上腹肠粘连较重无法从前外入路的或前外入路穿刺失败的只能采用右侧肋间入路。实践中也证实结石清除率前外侧入路高于右侧肋间入路。因此只要不存在上述原因，尽量选择前外入路能提高结石清除率。②瘘道扩张：使用直径8F的经皮肾镜一般只需将瘘道扩张到16～18F就基本能满足操作需要，过分扩张瘘道势必增大出血、胆瘘风险。虽然扩张时有了鞘管保护，但一期扩张仍有大出血风险，本组一期扩张瘘道3例，术中出血20～300ml，其中1例出血约300ml，被迫中止扩张，放置引流管支撑压迫。其余病例在PTCD术后1周左右扩张瘘道，平均出血30ml，操作均取得成功。通过动物实验也证实PTCD术后5～7天扩张瘘道安全可靠[4]。③碎石、取石：肝胆管结石多较松软，经取石钳钳夹易碎，对于较硬的巨大结石可用液电、气压弹道等碎石，碎石经鞘管经水流冲出，但操作时需将鞘管紧贴胆管壁套住结石，这样既易于击碎结石也方便碎石经水流压力冲出体外。不过在推送鞘管时宜轻柔，避免鞘管切割引起瘘道胆管壁损伤。

　　并发症防治：①发热：低热无需特殊处理。偶有寒战高热，给予对症及抗生素治疗。②胆道出血：操作过程中，胆管黏膜可有轻度擦伤出血，能自止，不影响操作。如活动性出血，可给予去甲肾上腺素稀释液冲洗，必要时置导管压迫止血。③瘘道穿孔：本组1例，操作时镜下发现瘘道破入腹腔，原因为鞘管放置过浅，硬镜进入时穿破瘘道壁所致，放置引流管后患者无腹膜炎等情况发生。故进镜前尽量将鞘管放达胆管，使硬镜完全在鞘管里操作，不与胆管壁接触，镜身前进有阻力时，切忌强插。Lee SK等回顾分析364例PTCS病人，发现并发症主要发生在瘘道建立过程，胆道感染为主要并发症，其次为导管移位、导管阻塞，而相对严重的并发症如胆道出血、腹腔内出血、瘘道损伤、发生率较低。本组全部无并发导管移位、导管阻塞，这主要得益于本法缩短了瘘道建立周期及术后的精心护理。

　　【参考文献】

　　1 刘金钢,费洪江,余云.经皮经肝胆道镜治疗胆石症引起的梗阻性黄疽.肝胆外科杂志,1997,5(5):273-275.

　　2 文辉清,刘衍民,陈光春,等.鞘管在T 管瘘道胆道硬镜取石术中的应用价值.实用医学杂志,2007,23(14):2161-2162.

　　3 王纯忠,刘衍民,文辉清,等.CT影像分析对经皮经肝胆道镜前入路的定位研究.现代临床医学生物工程学杂志,2003,9(5):396-398.

　　4 陆光生,文辉清,刘衍民.经皮肝穿刺胆道引流管周瘘道形成的实验研究.中国内镜杂志,2004,10(11):44-46.