腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因防治策略

　　作者：王天平,王莉 作者单位：杨凌示范区医院,陕西 杨凌 712100

　　【摘要】 目的：探讨腹腔镜胆囊切除术，包括部分切除术后胆漏原因、治疗方法以及预防措施。方法：对1 430例腹腔镜胆囊切除术后12例发生胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果：迷走胆管损伤3例，均经保守治疗治愈;胆囊管残端夹闭不全3例，钛夹脱离2例，其中2例经内镜鼻胆管引流治愈，3例重新开腹胆囊管残端结扎治愈;肝总管及右肝管损伤3例，经胆囊壁修补，T管引流治愈胆总管钛夹误夹并横断1例，经胆总管，空肠Roux-en-Y吻合，胆囊支架引流治愈。结论：迷走胆管和肝外胆管损伤，胆囊管残端夹闭不全及钛夹脱落是腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因;通畅的腹腔引流、胆管修复及胆管内或外引流是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要方法。

　　【关键词】 胆囊切除术;腹腔镜;胆漏

　　胆漏是腹腔镜胆囊切除术(Laproscopic Cholecystectomy, LC)后的常见并发症，而对于胆囊三角周围组织炎症水肿严重、瘢痕粘连致正常组织结构不易辨别时的患者行腹腔镜下胆囊部分切除术(Laparoscopic Subtotal Cholecystectomy,LSC)时，以其发生率更高，如未能及早发现并正确处理，将发生严重的后果。对杨凌示范区医院及扶风县医院1998年1月至2008年1月行LC 1 430例术后发生的12例(0.84%)胆漏进行回顾性分析，并对其产生的原因、防治措施进行探讨。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　1 400例LC术后发生胆漏10例，占0.71%, 30例LSC后发生2例，占6.67%，男5例，女7例;年龄30岁～80岁，平均53.5岁。12例中慢性萎缩性胆囊炎伴结石8例，急性化脓性胆囊炎伴胆囊颈部结石嵌顿4例。LC术中、术后发现：胆囊管残端钛夹夹闭不全，钛夹脱落5例;胆总管钛夹误夹并横断1例;肝总管，右肝管侧壁损伤3例;迷走胆管损伤3例。

　　1.2 方法

　　本组中3例经胆道造影示迷走胆管漏，其中腹腔胆汁量<200 ml/d的2例患者行内镜下鼻腔管引流(ENBD), 1例因内镜胰胆管造影(ERCP)提示迷走胆管较粗，行开腹迷走胆管结扎，并放置腹腔引流;1例胆总管横断，行胆总管、空肠Roux-en-Y吻合;3例肝总管及右肝管损伤，行胆管修补并T管支撑引流;5例胆囊管残端钛夹夹闭不全或脱落，其中胆汁量<200 ml/d的2例经手术中放置的腹腔引流管而愈，2例开腹重新胆囊管残端结扎，1例再次腹腔镜手术夹闭而愈。

　　2 结果

　　12例均痊愈出院，无严重腹腔感染以及胆道并发症发生，各项生化指标均未见特殊异常。

　　3 讨论

　　3.1病因

　　肝外胆管损伤，迷走胆管损伤，胆囊管残端夹闭不全或脱落是LC术胆漏发生的主要因素。本组发生迷走胆管损伤3例，肝外胆管解剖学变异是其主要原因，萎缩型胆囊、肝内胆囊时，从胆囊床剥离胆囊过深也易伤及迷走胆管或右肝管[1]。术中误将胆总管当作胆囊管夹闭后横断1例，肝总管、右肝管损伤3例，均为术中Calot三角解剖不清，误将胆总管或肝总管当作胆囊管，加之腹腔镜手术使外科医师丧失了灵敏的触觉及立体感应，操作不灵敏极易造成损伤[2]。

　　急性胆囊炎时，胆囊管水肿增粗，特别是结石嵌顿于胆囊颈时，胆囊管粗而短常出现夹闭不全，或水肿消退后，钛夹脱落，本组5例。反复发作的胆囊炎，如果周围粘连严重，三角区解剖关系不清楚时，行胆囊切除往往较困难，为了避免损伤胆管，行LSC较LC更安全一些，但此时强行腔镜下操作往往会造成胆管损伤，本组30例LSC中发生2例，显著高于LC组，也高于文献报道[3]。

　　3.2 诊断

　　LC术中未放置腹腔引流管者，术后出现腹痛、腹胀，甚至出现腹膜炎体征，应高度怀疑胆漏发生的可能。可行B超或CT检查，并结合腹腔穿刺确诊。为进一步明确胆漏发生的部位、程度，可行ERCP或磁共振胰胆管成像，准确率较高[4]。LC术中放置腹腔引流管者，可通过引流液及时发现胆漏。引流量<200 ml/d者多为毛细胆管迷走胆管损伤、胆囊管夹闭不全所致。本组1例造影提示迷走胆管较粗，胆汁引流量>800 ml/d而行迷走胆管结扎术。胆汁引流量>500 ml/d，多为肝外较粗胆管损伤或胆囊管残端钛夹脱落所致。患者常常临床症状明显,经ERCP多能明确胆漏部位,有决定性意义[5]。

　　3.3 治疗

　　LC术后胆漏的治疗要视胆漏的时间、原因和程度而定，我们认为胆漏量<200 ml/d者，多为毛细胆管或迷走胆管漏，可行保守治疗，必要时可在B超引导下经皮穿刺置管引流;对胆漏量500 ml/d者可行ERCP检查，多为加大胆管损伤或胆囊管钛夹脱落所致，患者往往腹膜炎症状较重，可行腹腔镜检查，如为钛夹松动或脱落，可重新施夹，余中转开腹较为安全;右肝管或肝总管侧壁灼伤，则应修剪损伤组织，细针修补并置T管支持引流。本组3例损伤经修补及T管引流治疗，效果良好;胆总管横断者，可行端端吻合、T管支持或胆总管、空肠Roux-en-Y吻合，特别是胆管损伤位置高，缺损多者应及早行Roux-en-Y吻合术。

　　3.4 预防

　　(1)解剖胆囊管及胆囊三角时，从胆囊颈开始分离，先解剖后三角，再解剖前三角，可清晰显示胆囊管。(2)显露胆囊管后，要注意胆囊管的走向，施夹时要注意钛夹的方向、施夹是否完全，施夹时胆囊管要放松，避免肝总管、胆总管成角。(3)剥离胆囊时要紧贴胆囊壁进行，特别是萎缩性胆囊炎，要避免剥离胆囊床过深，遇到出血，避免盲目施夹、电灼。(4)顺行切除困难时可行逆行剥离，可能更便于辨清三管关系。(5)术野不清者要及时中转开腹[6]。

　　【参考文献】

　　[1]孙镇蛟,林森旺.腹腔镜胆囊切除术胆漏的原因分析和防治[J].中国微创外科杂志,2004,4 (2):130-131.

　　[2]Way LW, Srewant L ,Gantert W, et al. Cause and prevention of la parosepic bile duit ingunries[J].Ann Surg,2003,237(2):460-469.

　　[3]董擂,李克军,程雷,等.腹腔镜胆囊部分切除术后胆漏的原因及处理[J].腹腔镜外科杂志,2007,12(5):432-423.

　　[4]巴明臣,毛静臣,陈训如,等.腹腔胆囊切除术后胆漏的原因及对策[J].中华普通外科杂志,2004,19(2):77-78.

　　[5]全小刚, 徐大华, 孙家邦, 等. 腹腔镜胆囊切除术中胆管损伤的特点、处理及预防[J].中华肝胆外科杂志,2005,11(9):593-595.

　　[6]龚劲松. 腹腔镜胆囊切除术致胆道损伤的预防与诊治[J].中国内镜杂志,2007,13(4):444-445.