老年急性重症胆管炎32例临床分析

　　作者：张建都 王泰岳 陈 剑 作者单位：(南京医科大学附属淮安第一医院普外科，江苏 淮安 223300)

　　【关键词】 急性重症胆管炎;老年人;临床特点;治疗

　　老年急性重症胆管炎(ACST)是胆道外科一种严重感染性疾病，如诊断处理不及时或不合理，患者预后不佳，甚至危及生命，病死率可高达50%～70%〔1〕。本院2002～2009年共收治60岁以上符合ACST诊断标准者32例，本文给予回顾性临床分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组32例，男14例，女18例，年龄60～87〔平均(68.5±7.9)〕岁。发病至就诊时间6 h～8 d。既往均有胆道病史，有一次以上胆道手术史4例。

　　1.2 临床表现

　　32例均有不同程度右上腹痛病史，其中典型胆绞痛者18例(56.3%)，寒战、发热12例(37.5%)，黄疸26例(81.3%)，神志改变10例(31.3%)，脉搏>120次/min 24例(75%)，休克血压<12 kPa 23例(71.9%)，白细胞>20×109/L 16例(50%)，水电解质紊乱17例(53.1%)。

　　1.3 伴随疾病

　　常见伴随疾病有：慢性支气管炎、肺气肿、高血压、冠心病、糖尿病、肾功能不全等。一种以上并存病者18例(56.3%)，二种以上并存病者8例(25%)。

　　1.4 治疗方法

　　本组32例中,手术治疗26例,因病情危重或家属拒绝手术治疗而保守治疗6例,其中手术组中行单纯胆总管切开取石加T管引流18例，附加胆囊切除术4例,经皮肝胆管引流术(PTCD)2例，经内镜鼻胆管引流(ENBD)1例，内镜括约肌切开术(EST)1例。

　　1.5 结果

　　手术组治愈24例，死亡2例,非手术组经抗感染、抗休克、保护重要脏器功能等抢救,2例好转,另4例经抢救无效死亡,死亡率在手术组和非手术组有显著差异。其中 死于呼吸衰竭3例，弥漫性血管内凝血(DIC)1例，中毒性休克2例。

　　2 讨 论

　　2.1 老年ACST的临床特点

　　①临床表现与疾病严重程度不成比例。老年人机体免疫力下降，抗病能力差，对炎症应激反应迟钝，临床表现不典型，与疾病程度不成比例，常不能真实反映疾病的严重程度。②病情发展迅速，较早出现毒血症和胆血症，易导致中毒性休克和脏器衰竭〔2〕。本组中毒性休克高达71.9%，2例死亡。由于老年人肝脏解毒功能减弱，网状内皮系统功能受损，当胆道梗阻，胆汁感染，胆道内压力增高，大量内毒素进入血中引起休克，不及时治疗可导致多脏器功能衰竭。因此，预防和早期治疗是降低并发症和病死率的重要步骤。③伴随疾病多见，术后并发症及死亡率高。老年人由于各重要脏器生理功能退化，常伴有不同程度的内科疾病，这些疾病存在，使病人的抗病能力及耐受手术的能力下降，致术后并发症及死亡率高，给本病治疗带来较大困难。

　　2.2 重视早期手术，选择合理手术方式

　　老年人并存病多，抗病能力差，只有早期手术，尽快解除胆道梗阻，引流脓性胆汁阻断大量细菌和毒素入血，才能在重要脏器功能发生不可逆损害和严重并发症发生之前，逆转病情发展，掌握救治的主动全，亦是降低老年人ACST病死率的关键〔3～5〕。急诊手术原则是简捷，有效，去除或引流病灶，解除胆道梗阻，阻止胆血症和休克发展，挽救生命〔6，7〕。术式的选择应视患者全身情况、局部解剖及病理改变而定。通常采用的是胆总管切开减压T管引流，但要注意肝内胆管引流通畅，因为有的胆管梗阻是多层面的。多发性肝脓肿是本病严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。新近的一些胆道引流技术，如ENBD、PTCD或EST〔8〕等，对胆道减压有一定作用，但引流管纤细，易堵塞，实际引流效果不太理想，胆道切开减压引流仍为理想的急诊手术方式。不应该把年龄大、并存病多、手术难度大等作为手术禁忌证而放弃手术。笔者的经验，对老年ACST要早期不失时机地手术，过分强调手术的危险性和片面强调手术的不彻底性，或手术与否犹豫不决，均可丧失时机。

　　2.3 加强围术期处理

　　围术期处理关系到手术的成功与失败，是提高老年ACST抢救成功的关键措施。术前应全面检查，正确评估重要脏器功能，注意保护肝肾心肺肠道等器官功能，改善全身情况，严密监测生命体征变化。积极抗休克治疗，重视补充有效循环量，并偏重于胶体成分入量;联合使用足量有效的广谱抗生素以控制感染，同时应用肾上腺皮质以提高机体的应激能力;稳定内环境，纠正水电酸碱平衡失调。力争短期内改善休克状态，使之能够耐受手术，为急症手术创造有利条件，以降低病死率，提高疗效。术后加强营养支持，应用白蛋白、肠外营养或肠内营养，多次少量输血或血浆，积极纠正低蛋白血症和能量失衡，以防止切口裂开，对高血压冠心病陈旧性心肌梗死者，应在术中加强心电监护，术后注意输液速度及输液量，对有梗死先兆的病人应用扩冠药物预防。老年人的肺顺应性低，术后易出现肺不张、肺炎、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，术后应给予吸氧、雾化吸入、叩背排痰，保持呼吸道通畅，对呼吸功能不全的病人提倡术后早期应用呼吸机辅助呼吸。

　　总之，认识老年ACST的临床特点，重视早期手术，选择合理手术方式，并加强围术期处理，是降低死亡率，提高疗效的重要措施。

　　【参考文献】

　　1 张 巍,周 敏,胡德扬,等.老年急性重症急性胆管炎52例分析〔J〕.浙江预防医学，2009;21(6)：8990.

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　　7 陈义祥,朱求实.急性重症胆管炎17例外科治疗体会〔J〕.腹部外科,2009;22(1)：63.

　　8 黄黎纯,黄年根,王 英,等.鼻胆管引流在急性梗阻性化脓性胆管炎中的应用〔J〕.中国内镜杂志,2007;13(1):167.